Personalidades narcisistas

Sabemos de este análisis por la correspondencia entre Freud y Jones publicada por Paskauskas en 1993 y citada por Kris (Kris, A. 1995). Esta paciente estuvo en análisis entre 1916 y 1921 con Jones, quie la derivó a Freud. En dicha correspondencia ambos analistas examinan algunos problemas en el tratamiento de pacientes narcisistas.

EL CASO DE FREUD

En una carta a Freud de enero de 1922, Jones la describe como una paciente "con el más coloso narcisismo imaginable… extraordinariamente inteligente… subestimando sus reacciones emocionales incontrolables". Jones continúa que a partir de su segundo matrimonio (el de Jones), comenzó a torturarlo tanto en el análisis como en el trabajo, en el cual a veces se veían. Si bien sus síntomas habían mejorado mucho: "podía hablar en una reunión cuando antes quedaba muda por la angustia" finalmente el tratamiento se interrumpió dado que Jones no pudo dominar, a pesar de sus intentos, la intensa transferencia negativa. Es por eso que Jones le pide a Freud que la tome en tratamiento. La paciente se traslada a Viena y comienza el análisis con Freud a mediados de febrero.

En esta correspondencia entre Freud y Jones, Freud le plantea que se trata de una paciente donde lo más importante es su problema narcisista. "Nuestra teoría no ha dominado todavía el mecanismo de estos casos. Parece probable que la formulación de un ideal elevado y severo se llevó a cabo a una edad muy temprana, pero este ideal fue reemplazado, "reprimido" con el comienzo de la maduración sexual y desde entonces trabaja en la oscuridad. Su [de la paciente] libertad sexual puede ser aparente, el mantenimiento de la cual rquiere aquellas actitudes conspicuas y compensatorias como la altanería, el comportamiento majestuoso, etc."

egún Freud la causa de esa continua insatisfacción se debe a un conflicto entre el yo y el ideal del yo. Por lo tanto, el primer paso del análisis con pacientes narcisistas sería dirigirse a su autocrítica. Con respecto a la técnica, el silencio del analista sería una confirmación de su autocrítica y por consiguiente cuando el conflicto entre el yo y el ideal es revivido, estos pacientes proyectan la autocrítica y ya no pueden escuchar al analista.

"Ahora no sé si tendré más éxito y hasta dónde lo lograré, pero por ahora nos llevamos satisfactoriamente y el análisis está lleno de interés. Confieso tener un sentimiento de afecto hacia ella, en parte basado en su capacidad intelectual y en la práctica eficiente … Es importante iniciar la reconciliación de su ideal con su yo. Un debido reconocimiento de su habilidad, en tanto el tratamiento conquista su incapacidad de disfrutar del éxito, es una ventaja tanto para ella para como para mí". Finalmente, en una carta de junio de 1922 Freud le escribe a Jones: "Todavía estoy buscando las formas técnicas del análisis del carácter ahora que ha pasado el tiempo y que no creo que pudiera impresionarla (a la paciente) en grado notable … Temo que requiera cuidados y afectos especiales indefinidamente. Si no tuviera esas inhibiciones, el análisis nunca encontraría un sostén para ella. Ahora queda todo en usted. Y puede que yo pronto deje la relación".

Es interesante ver lo que pensaba Freud con respecto a las personalidades narcisistas y a la técnica más adecuada para su tratamiento. En cuanto a la psicopatología, expresa que todavía no está bien claro el funcionamiento de este tipo de personalidad, pero que sin duda tiene que ver con una patología del ideal del yo. En relación con la técnica, los silencios no serían aconsejables y sí un reconocimiento de sus habilidades. El planteo contratransferencial, si bien Freud no lo llama así, lo trae como que siente "un sentimiento de afecto hacia ella", basado en sus habilidades intelectuales y en su eficiencia. Además afirma que "requiera cuidados indefinidamente", lo que nos haría pensar en un análisis largo (aunque Freud la trató unos pocos meses) y tal vez con algunos re-análisis cuando resultara necesario. Por otra parte es importante señalar que fue esta paciente quien comenzó a traducir las obras de Freud del alemán al inglés, lo que debe haber sido un suministro narcisista muy importante para ella.

Es una lástima que Freud no tratara más este tema, y tampoco sus discípulos más cercanos. Fue solo en las décadas de los sesenta y setenta que surgieron autores psicoanalíticos que continuaron con el estudio de estos pacientes narcisistas.

DESARROLLOS POSTERIORES

Comenzaré con Herbert Rosenfeld, psicoanalista de la Sociedad Británica, quien basándose en la teoría de las relaciones objetales de M. Klein detalla las características estructurales de las patologías narcisistas en cuatro trabajos publicados entre los años 1964 y 1978.

De acuerdo con este autor, esos pacientes han introyectado en forma omnipotente un objeto idealizado o han proyectado, también en forma omnipotente su sí mismo en un objeto externo, negando así toda diferencia entre el sí mismo y el objeto. Por lo tanto no dependen ni envidian ningún objeto externo, y aquellos objetos externos que el paciente necesita en forma realista son a menudo utilizados para proyectar en ellos las partes indeseables del paciente. Esto se observa claramente en la situación de análisis, donde el analista es utilizado como tacho de basura, preservando el paciente para sí todos sus aspectos buenos e idealizados.

Cuando en algunas patologías narcisistas predominan los aspectos destructivos la envidia es muy violenta y aparece el deseo de destruir al

analista, en tanto que objeto de vida. Esto se debe a que el paciente narcisista cree que fue capaz de alimentarse y crecer sin ayuda de nadie. Al enfrentarse a la realidad de depender del analista,muchas veces estos pacientes pueden llegar a abandonar, aunque generalmente actúan en forma destructiva, estropeando algún logro personal (se hacen echar, por ejemplo).

En otros pacientes narcisistas aun más graves, estas partes destructivas están unidas a una estructura u organización psicótica disociada del resto de la personalidad. Cuando estos pacientes logran hacer algún progreso en el análisis y establecen una relación de dependencia con el analista, se producen severas reacciones terapéuticas negativas, ya que esta parte psicótica de la personalidad quiere seguir manteniendo su poder sobre el resto de ella.

Clínicamente, es necesario ayudar al paciente con la parte más sana y dependiente del sí mismo de esta organización psicótica narcisista para continuar la relación con el analista, haciendo conciente estas partes disociadas y destructivas que lo llevan al aislamiento. Por ejemplo, un paciente de Rosenfeld soñaba en forma recurrente que era perseguido y atacado por miembros de la mafia o por una pandilla de adolescentes delincuentes.

En lo atinente a la técnica, Rosenfeld planteaba que la mayoría de los pacientes narcisistas eran analizables, aunque en su último trabajo del 78 propone la hipótesis de que para aquellos muy violentamente agresivos el análisis no era conveniente. Con respecto a la transferencia, insiste en la interpretación transferencial tanto positiva como negativa, especialmente esta última.

Finalmente, en su último libro "Impase e interpretación" del año 87, propone la hipótesis de que habría dos tipos de pacientes narcisistas: los pacientes de "piel gruesa" y los de "piel fina". Los primeros, como su nombre lo indica son pacientes que se han hecho insensibles a sentimientos más profundos. Debido a su narcisismo destructivo la parte más sana de la personalidad se ve una y otra vez derrotada. La intensa envidia que presentan hace que la relación buena y dependiente con el analista sea desvalorizada. Les resulta muy difícil soportar el dolor de la ambivalencia y aceptarla. La mejoría es lenta y gradual y se ve interrumpida por frecuentes reacciones terapéuticas negativas que deben ser cuidadosamente interpretadas. Tanto las interpretaciones de la transferencia negativa y positiva, como las confrontaciones, deben ser repetidas durante mucho tiempo porque no parecen surtir ningún efecto. En cuanto a los pacientes narcisistas de piel fina, son parecidos a los pacientes que describe Kohut y que veremos al referirnos a este autor.

Conforme a Rosenfeld, los pacientes narcisistas de piel fina son hipersensibles y se sienten heridos con facilidad en la vida cotidiana y en el análisis. Según la experiencia de este autor, fueron muy traumatizados en la infancia con relación a sus afectos y a su autoestima, sintiéndose continuamente inferiores, avergonzados y vulnerables, así como rechazados por todos. En la adolescencia, debido a sus capacidades intelectuales y/o habilidades físicas, lograron superar en parte este sentimiento de inferioridad, funcionando relativamente bien. salvo crisis ocasionales que revelaban la precariedad de las estructuras narcisistas. Al lograr placer y orgullo en sus logros nos demuestran que su narcisismo positivo juega un importante papel en la estabilidad de esa estructura narcisista. Es por esta razón que Rosenfeld insiste en no hacer hincapié en el análisis de los aspectos destructivos del narcisismo, puesto que obstaculizaría el hecho de tener y mantener relaciones interpersonales satisfactorias. Hay que ayudarlos a preservar los aspectos positivos de su narcisismo haciéndolos concientes del conflicto con su narcisismo negativo, con el que no se identifican. Como se sienten muy vulnerables cualquier alusión a sus aspectos destructivos los humilla y avergüenza.

Heinz Kohut, perteneciente a la Psicología del Self americana, en una serie de ensayos y tres libros de la década de los años 70 propone una metodología diferente y una técnica específica para los trastornos de la personalidad narcisista. El autor considera esta patología analizable y la diferencia de las otras patologías por sus manifestaciones transferenciales dentro de la sesión y no tanto por criterios clínicos descriptivos.

En relación con los síntomas, los pacientes narcisistas que describe Kohut se caracterizan por una gran vulnerabilidad frente a los menores desaires, a la ausencia de aprobación esperada, a la falta de interés del medio; sentimientos de vacío y de depresión, preocupaciones hipocondríacas sobre la salud, inhibiciones en el trabajo, incapacidad para formar y conservar relaciones significativas, pérdida de interés en el sexo y fantasías perversas.

Pero, sobre todo, reconocemos la patología narcisista por el desarrollo de dos tipos de transferencias en la sesión de análisis; la transferencia idealizadora y la especular. Ambas representan la reactivación, en la situación analítica, de una etapa del desarrollo de un sí mismo grandioso arcaico. La extrema fragilidad de este sí mismo arcaico requiere la empatía y las funciones de especularización de la madre que actuarían como un objeto del sí mismo, "objeto-self", cuyo amor y cuidados permiten la consolidación del sí mismo grandioso y, en forma gradual, de la autoestima y de la autoconfianza más evolucionadas.

Según Kohut la patología narcisista surge de la falla de la función materna empática (madre fría y distante) y del desarrollo perturbado de los procesos de idealización. Estas fallas producen una detención del desarrollo, es decir una fijación del sí mismo grandioso arcaico infantil, permanentemente en buscan de un objeto del sí mismo idealizado que complete esta falla en la estructura, y que se manifestaría en las transferencias narcisistas ya mencionadas.

En el tratamiento el psicoanalista debe permitir el desarrollo de la idealización del paciente con respecto a él, reviviendo las experiencias traumáticas de su infancia con un aparato psíquico más maduro, adquiriendo nuevas estructuras psíquicas, con la ayuda del analista como objeto del sí mismo por medio del proceso que denomina "interiorización transmutadora", pasando de este objeto del sí mismo idealizado al yo ideal, al ideal del yo y finalmente al superyo, con lo que podría regular su autoestima.

Desde el punto de vista de la técnica, Kohut deja de lado la transferencia negativa, insistiendo en la empatía por parte del analista como forma de lograr el proceso analítico. Esto ha suscitado críticas, en el sentido de que muchos analistas consideran que esto no es análisis, sino un enfoque de apoyo reeducativo de los pacientes narcisistas, que los ayuda a racionalizar su agresividad como el resultado de las frustraciones por las fallas de otras personas en el pasado.

En cuanto a Otto Kernberg, a diferencia de Kohut, quien plantea que el sí mismo grandioso es una etapa de la evolución del narcisismo, considera el sí mismo grandioso ya como una estructura patológica. Para este autor la personalidad narcisista constituye una patología específica del carácter, que se centra en un sí mismo grandioso patológico. Si bien a nivel superficial estos pacientes suelen presentar pocas perturbaciones, solo a un nivel más profundo se descubre una considerable auto-referencia en su relación con los demás, una necesidad excesiva de ser amados y admirados y una contradicción entre un concepto muy exaltado del sí mismo y sentimientos ocasionales de extrema inferioridad.

Al parecer de este autor, son sumamente envidiosos, idealizan a algunas personas de las que esperan suministros narcisistas y tratan con desprecio a aquellos de los que no esperan nada (a menudo sus ídolos anteriores). Sus relaciones con los demás son con frecuencia explotadoras y parasitarias, y bajo una apariencia simpática y atractiva se esconde un sentimiento de frialdad y crueldad.

Acerca del tratamiento, surgen con frecuencia reacciones terapéuticas negativas ligadas a la fuerte envidia inconciente.

Al igual que Rosenfeld, Kernberg distingue diferentes tipos de patologías narcisistas. En un nivel más evolucionado encontramos pacientes narcisistas que tienen síntomas neuróticos con una buena adaptación superficial, y que ocasionalmente vivencian sentimientos de vacío o de aburrimiento. También necesitan de la admiración de los demás, sin tener ellos mismos ni empatía ni comprensión por los otros. Son inteligentes y bastantes creativos, por lo que consultan solamente cuando los síntomas neuróticos se vuelven limitantes, o en la edad madura cuando sienten que no han logrado aquello a lo que aspiraban, y comienzan con una sintomatología depresiva.

Un grado mayor de narcisismo patológico lo vemos en pacientes que mantienen los conflictos infantiles con relación a un yo vulnerable, un superyo punitivo y un ideal del yo intransigente. Se ve en las neurosis y patologías del carácter.

Al igual que Rosenfeld, insiste en que los pacientes más graves tienen una importante agresividad, y el pronóstico es peor cuando esta se infiltra en el sí mismo patológico. A este tercer tipo de narcisismo patológico Kernberg lo llama "narcisismo maligno". Estos pacientes tienen una grandiosidad y auto-idealización que se refuerza con el sentimiento de triunfo, de aterrorizar y hacer sufrir a los demás, rasgos paranoides, conducta impulsiva, ataques de rabia y sadismo. Esto se debe a que el sí mismo es reemplazado por el sí mismo grandioso. Todo lo bueno e idealizado se encuentra en este sí mismo grandioso. Se reprimen, se proyectan o se disocian aquellos aspectos inaceptables del sí mismo y del objeto. Es una estructura estable, que sin tratamiento tiende a auto-perpetuarse. El pronóstico empeora aun más cuando a esta patología narcisista se añaden tendencias antisociales.

ERespecto del tratamiento de las personalidades narcisistas, en las que presentan síntomas neuróticos el psicoanálisis es el tratamiento de elección. En los pacientes más graves, el intento del analista es desmontar el sí mismo grandioso, lo que se hace en forma gradual, pero pudiendo aparecer actings out, interrupción del tratamiento o estancamiento del sí mismo, por lo que a veces sería conveniente,, en estos pacientes más graves y cuando hacen regresiones importantes la terapia de expresión o la de apoyo.

De esta manera vemos que los pacientes narcisistas presentan una amplia gama de características, que se extenderían desde los pacientes descriptos por Kohut, funcionando relativamente bien, en general profesionales, pero vulnerables a los desaires tanto en el trabajo como en las relaciones interpersonales, y los pacientes de Kernberg, que parecen funcionar a un nivel más primitivo, más agresivo y más arrogante. Los pacientes de Rosenfeld de piel gruesa se acercarían más a los de Kernberg, mientras que los de piel fina más a los de Kohut.

A su vez Ronald Britton, analista de la Sociedad Británica, plantea que a lo largo del proceso analítico los pacientes narcisistas presentan tanto características de los narcisistas de piel gruesa como de los de piel fina, por lo que el analista debe estar atento a estos movimientos. (Comunicación personal).

Con relación al tratamiento es importante escuchar con cautela a estos pacientes y observar los desarrollos tranferenciales y contratransferenciales y, como señalaba Kohut, la importancia de las intervenciones de prueba, para llegar a una conclusión tentativa acerca del modelo teórico y técnico que resulte más apropiado para cada paciente en particular.