José Portillo

Si uno pretende señalar las principales características, en materia de conocimientos, habilidades y actitudes de un médico pediatra, probablemente sea más fácil realizar una enumeración de todas ellas y conformar una especie de modelo o paradigma. Sin embargo es probable, que aún así, estemos definiendo una situación ideal alejada de una realidad concreta.

Ello es así porque, en primer término, la mayoría de los conocimientos curriculares de especialización proviene de la evaluación que se realiza en los países desarrollados, en situaciones socio-econ"mico-culturales muy diferentes a las de América Latina. A su vez, en nuestros países es casi inexistente la evaluación de la práctica médica que oriente a su vez las currículas de especialización.

En segundo término, las diferencias, según que la práctica médica sea rural o urbana, o según la institución en la que se actúa, pública o privada, son tan grandes que no existe una capacitación adecuada para todas las prácticas. La característica principal de los servicios de salud en nuestros países es, por sobre todas las cosas, la descoordinación, la falta de criterios uniformes, la falta de pautas orientadoras (salvo algunas muy dignas excepciones).

No existe una Flauta Mágica, como la que le permiti- al Príncipe Tamino entrar en el Templo de la Sapiencia. Por lo que he entendido conveniente proponer una serie de reflexiones sobre algunos aspectos que tienen vinculación directa o indirecta con la formación de los pediatras.

Si bien la medicina es un arte u oficio dedicado al mantenimiento de la salud y, sobre todo, a la curación (o a su intento) de las enfermedades, no es menos cierto que en el presente se apoya muy fuertemente en diversas ciencias y tecnologías. Por lo tanto es importante se-alar algunos aspectos epistemol-gicos y de la sociología de la ciencia.

La institución social que hoy en día tiene el monopolio (o en algunos casos un fuerte oligopolio) en la formación del médico especialista es la Universidad. Por lo tanto importa señalar también algunas características de esta institución en la actual coyuntura hist-rica.

Y por último, recién como epílogo de los señalamientos anteriores se pueden destacar algunas de las principales características, que debería tener la educación médica, en general y la formación pediátrica en particular, al fin del milenio en América Latina.

Consideraciones Epistemológicas

La ciencia no conforma un conjunto de conocimientos reconocidos unánimemente por el conjunto de científicos. Tampoco su avance es lineal y los nuevos conocimientos van sumándose y complementando a los anteriores. Muy por el contrario el conjunto de teorías mayoritariamente aceptado por la comunidad científica, que conforma el"paradigma" dominante en términos de Kuhn(1), puede variar radicalmente. Según este autor la ciencia "normal" proporciona explicaciones y modelos de problemas, durante un cierto tiempo. Sin embargo, existen "anomalías" que no pueden ser explicadas por el paradigma dominante y que pueden comenzar a atraer cada vez más la atracción de los investigadores. En algún momento estas anomalías, pueden llegar a constituirse en "la ciencia oficial". Se ha producido una "revolución científica".

Lo curioso es que el nuevo paradigma puede ser exactamente el opuesto al anterior (efecto pendular de la ciencia). Muchas son las razones que influyen en estos cambios. Lo importante es que es difícil considerar al proceso científico como un proceso de mera acumulación. Es probable que sea más adecuado considerar la acumulación del conocimiento como las capas geol"gicas. Foucault nos dice que "la historia del pensamiento, de los conocimientos, de la filosofía, de la literatura, parece multiplicar las rupturas y buscar todos los erizamientos de la discontinuidad"(2).

Es raro que se insista en estos aspectos durante la formación médica. El conocimiento científico también es"relativo", sin que esto signifique el"desconocimiento" de la ciencia, una especie de"fundamentalismo verde"(3). Muy por el contrario debe implicar una revalorización de la ciencia. Pero entonces debe entenderse que la aceptación de un conocimiento científico, debe ser una aceptación "crítica", capaz de ser renovada, transformada o eventualmente sustituida. Muy por el contrario, la adopción de los conocimientos por parte de los médicos, muchas veces proviene de "viejos figurines" o incluso, y quizás mayoritariamente, de los "vendedores de ilusiones" (los visitadores médicos).

Otra de las características de la ciencia hoy en día es la especialización o hiperespecialización (ciencia especialística(4). Esto lleva, entre otras cosas, a la construcción de lenguajes específicos y radicalmente distintos, que en algunos casos constituyen verdaderos edificios aislados. Esto dificulta enormemente el acceso a ese c-digo de otros científicos y mucho más aún de los médicos, alejados de una práctica científica excesivamente sofisticada.

Si bien el avance y acumulación de conocimientos actualmente ha obligado a una gran fragmentación de la ciencia, debe buscarse un recorrido inverso que permita superar "la cerraz"n del especialismo". Salir de esta cerraz"n para darle un significado general, tanto a la práctica científica como a la práctica médica.

Otro tema importante es la pérdida de "neutralidad de la ciencia". Si bien este concepto fue hegem-nico en cierto momento hist-rico, el dominio de la raz-n instrumental del siglo de las Luces, luego consolidado por el positivismo del siglo XIX, hoy hemos avanzado en otro sentido. Es claro que la ciencia y los científicos están sometidos a numerosas influencias: políticas, ideol"gicas, filos"ficas, econ"micas, culturales. Por lo tanto su producción, es decir la producción científica, al igual que la producción artística, tiene estricta relación con sus condiciones socio-hist"ricas de producción. Todo esto tiene mucha relación a su vez, con el poder y el concepto político de control(5). Hoy es necesario conocer no solo la producción del conocimiento científico, sino también sus mecanismos de evaluación, validación, apropiación y distribución. La epistemología debe buscar y reconocer aquellas relaciones sociales que impulsan o detienen, líneas de investigación.

Cuando se trata de investigación aplicada a los conocimientos tecnol"gicos (como es dominante en el área médica) las implicancias econ-micas son muy grandes. Con"la aplicación de una nueva tecnología fundamental en grandes sectores de la economía, resulta una revolución tecnol-gica a medida que se reconocen nuevas oportunidades, que se tienen en cuenta en las estrategias de las empresas y otros agentes, en los cambios concomitantes en los procesos y en los productos, en las prácticas de trabajo, en las relaciones entre empresas, y al equilibrio de poder econ"mico entre empresas y países".(6) Piénsese en el Proyecto Genoma Humano, o en las Corporaciones de la Industria Químico-Farmacéutica o del Alimento, solo por se-alar los ejemplos más claros. Solo con razones alcanza para describir c-mo los médicos pueden ser"usados", con relativa facilidad, en la intermediación, en esta compleja cadena de intereses econ"micos de las grandes corporaciones.

Sociología del Conocimiento

Ni toda la ciencia está desprovista de ideología como se ha visto, ni todo el conocimiento está dominado por la ciencia (o el conocimiento científico). Creo que importa rescatar el saber como una forma más amplia de conocimiento, producido por la experiencia humana a lo largo de toda su historia(7). El conocimiento científico es "un" tipo de conocimiento moderno producido de una cierta forma y legitimado por una cierta comunidad: los científicos. Sin desconocer, ni mucho menos, el conocimiento científico hay que reconocer que en el fen"meno salud-enfermedad se ha producido, en el contexto de la cultura occidental, un"rescate" de otros conocimientos de otras formas culturales. No parece desaconsejable el diálogo entre voces que no han estado acostumbradas a escucharse.

La educación médica es la transmisión de un conjunto de conocimientos y actitudes (aunque esto último no esté explicitado) vinculadas a la salud y enfermedad. Para comprender mejor este proceso de transmisión es necesario considerar: la naturaleza sociol"gica del fen"meno de la educación, las relaciones entre los hechos sociales pedag-gicos y otros fen-menos colectivos y sobre todo, las condiciones socio-culturales en las cuales se produce ese proceso(8). Creo que es muy importante que tanto el educando como el educador manejen algunas herramientas intelectuales como para poder descifrar las condiciones del proceso educativo. Esto implica también (o fundamentalmente) una actitud participativa y democrática, una comunidad crítica, que reflexione sobre sí misma y todo el conjunto del proceso formativo(9). En estos tiempos, en que predomina una actitud individualista y relativamente frívola, el estímulo de una actitud reflexiva y crítica, debería ser uno de los objetivos centrales de la educación médica (en realidad de la educación en general).

Esta no es tarea fácil. La producción de los paradigmas educativos es un proceso muy lento y su transformación muy dificultosa. Hay que agregar que en nuestros países del Tercer Mundo se produce, en general, una aceptación sin mayor adaptación ni crítica, de aquellos paradigmas producidos en los países desarrollados. Muchas veces incluso, paradigmas en desuso entre"los ricos" se transforman en novedad. Todos los sistemas de conceptos tienen una determinada historia en su espacio de creación y sin embargo, estas condiciones de producción en sus ámbitos sociales de creación están ocultas. La producción y difusión del conocimiento (discurso científico) no solo está en manos de algunos pocos países, sino incluso de algunas universidades. Son estos"centros del saber" los que se ocupan no solo de la producción sino también de su difusi-n (transnacionalización del saber)(10).

La clínica (como forma de práctica médica) es un paradigma que no tiene más de 300 años y cuyo origen se encuentra en la Europa Occidental (incluso se puede ser más preciso y ubicarlo en Edimburgo). No solo se ubica en el hospital, sino además comienza a vincularse con el procedimiento científico e intenta elaborar un pron-stico (la mirada médica"es la prueba de un saber que el tiempo debe confirmar" dice Foucault(11). Aún hoy, este paradigma tiene vigencia. Pero además la clínica tiene una cierta influencia para definir lo bueno y lo malo, lo normal y lo patol-gico(12). Comienza aquí un cierto relacionamiento entre el médico y el moralista, cuya máxima (aunque no la única) expresión actual es el Sida. Se conforma un paradigma científico moral en los principales países de Europa (sobre todo Gran Bretaña, Francia y Alemania) que comienza a ser exportado y adaptado. Si la enfermedad es un mal, la ciencia será una revalorización o una recuperación. Este discurso médico, aún prevalente y dominante en nuestros países, ha vinculado normal y normas.

Esta medicina clínica moderna se va desprendiendo de sus orígenes mágicos para transformarse en una disciplina fundamentalmente científica (es decir racional). Sin embargo a poco de buscar con cierto detenimiento, uno sigue encontrando elementos mágicos en la práctica médica contemporánea y cotidiana.

Como dice Ackerknecht, "enfermedad y medicina son funciones de la cultura"(13). No basta con estar enfermo sobre una base biol"gica sino que además es necesario que la sociedad lo sancione como tal. Incluso si se analizan algunos procesos hist-ricos se puede ver c-mo la consolidación de ciertas formas culturales sobre otras (por ejemplo: el cristianismo sobre el islamismo en la Península Ibérica), se ve en paralelo la consolidación de una medicina de la cultura dominante por sobre la casi desaparición de la medicina de la cultura expulsada"(14). En América Latina se ven formas de "hibridación cultural", de las cuales la medicina no está al margen.

Incluso parece conveniente insistir en algún concepto, sobre el cual no se insiste con suficiente énfasis en nuestra educación médica en particular en la pediatría. Existen indiscutibles modificaciones en los procesos de salud-enfermedad modernos (perfiles epidemiol-gicos tradicionales y modernos). Sin embargo, según han enfatizado numerosos autores, dichas transformaciones comenzaron más de un siglo antes que la intervención médica fuera eficaz y debieran atribuirse en su mayor parte a los avances en las condiciones materiales de vida(15).

Esa nueva relación médico-paciente que se origin" con el nacimiento de la clínica hace 300 años sufri" importantes modificaciones con la aparición y luego crecimiento de la tecnología médica. Los avances materiales de vida produjeron de por sí mejoras en la salud pública y por otro introdujeron la tecnología en la medicina, mejorando su capacidad diagn-stica y terapéutica. Como otra cara de la misma moneda fueron apareciendo las llamadas"enfermedades de la civilización". A su vez, la tecnología médica fue anulando "la capacidad de juicio". La relación médico-paciente también es "absorbida por la gran industria"(16).

Por eso pienso, que la mejor forma de comprender y aprehender un objeto de trabajo científico en este caso la educación médica (y pediátrica en particular) es colocarlo en un contexto hist"rico. Será muy importante realizar el camino de la abstracción y reconstrucción conceptual, para crear categorías más precisas y explicativas que conduzcan a comprender mejor el conjunto de fen-menos(17).

Rol de la Universidad

Como se ha dicho es la Universidad la institución social que tiene el monopolio de la formación de los médicos, y que desempeña un papel protag"nico en la formación de conocimiento.

Ahora, ¿es capaz la Universidad de asumir el rol crítico y contextualizador para el proceso educativo? ¿No se ha transformado, en cierta medida y con algunas dignas y escasas excepciones, en una maquinaria reproductora del conocimiento sin mayor cuestionamiento?

Sin duda, en el marco de la gran crisis civilizadora, la Universidad no está al margen. En términos de Alain Touraine la Universidad también tiene su propia crisis. Algunos elementos como la crisis econ-mica y la masificación del estudiantado han influido en precipitar la crisis. ÀPero son estos los únicos? El principal (o uno de los principales) factores parece ser una crisis en la capacidad de imaginación y sobre todo de innovación. Un informe de UNESCO(18) señala algunas características repetidas tanto en los países ricos como (sobre todo) en los del Tercer Mundo:

El sistema universitario se ha aislado de la sociedad.

La rápida expansión cuantitativa de la matrícula (de 28 millones de estudiantes en 1970 a 61 millones en 1990 en el mundo) ha afectado negativamente la calidad de cursos y programas.

Los escasos recursos econ"micos se han concentrado en un número limitado de campos.

Se ha perdido el monopolio en la creación del conocimiento en el ámbito universitario.

Muchos científicos de los países pobres emigran al mundo industrializado en busca de mejores condiciones de remuneración salarial y para la realización de la investigación.

Como solución a esta problemática se han propuesto "políticas en las cuales el fortalecimiento de las universidades tanto en su papel de formador de recursos humanos como de investigación sea central". Nada hace presumir que esto esté sucediendo en los países de América Latina.

Muy por el contrario, según Brunner las universidades en América Latina "se encuentran sobrepobladas e infradotadas; se han hecho ingobernables, con escaso prestigio ante la opini-n pública; con profesores mal pagados y desmoralizados y con estudiantes descontentos y expuestos a un futuro laboral incierto"(19).

Solo en materia de investigación, las principales características de la Universidad Latinoamericana, también según este autor son:

Escaso tamaño de la comunidad de investigación y desarrollo, con muy lento crecimiento en el contexto internacional y a su vez fuerte concentración en unos pocos países de la región.

Lento desarrollo del nivel superior de la ense-anza de post-grado.

Bajo gasto regional promedio en investigación y desarrollo.

Origen casi exclusivamente público de los recursos econ"micos y financieros destinados a investigación y desarrollo.

Escasa participación del sector productivo en el financiamiento.

Peso marginal e insuficiente de la producción científica latinoamericana en el contexto mundial.

Desequilibrio de los flujos de tecnología importada y generada localmente.

Diferencias interregionales gestadas a partir de los a-os 60 que se consolidan o aumentan.

¿Es factible asumir en este contexto un rol cuestionador, imaginativo y creativo? No parece fácil, sin embargo no hay alternativa. Caben aquí todas las cuestiones de la educación vinculada al desarrollo o como instrumento de dominio, que perpetúe las actuales condiciones(20) socio-econ"mico-culturales. Esta discusión es impostergable, de frente a una transformación universitaria.

Se puede señalar, quizás simplificando en exceso, que hoy coexisten por lo menos en el marco de la educación superior, dos perspectivas ideol-gicas: una de signo antihumanista, basado en la ciencia y la tecnología y en la necesidad de conocimiento como base para seguir desarrollando tecnología y otra más solidaria, de signo humanista, que se asienta más en los valores que en los medios y en el nosotros más que en el yo(21). Estas definiciones son imprescindibles como paso previo a cualquier modificación o transformación de la educación superior: un enfrentamiento entre la raz-n instrumental o estratégica y la raz-n con arreglo a fines o a valores. En el caso particular de la educación médica, parece que esta disyuntiva se hace más relevante."Ciertamente que las Facultades de Medicina y ciencias, muy alejadas ya de sus respectivos estadios hipocrático-galénico y cosmol"gico, aunque sigan siendo muy académicas no pueden ser consideradas ya como humanísticas"(22).

La Educación Médica en el Siglo XXI

No es posible ni deseable decir c"mo "debería" ser la educación médica del siglo XXI. Sin embargo, quizás sí se puedan hacer algunas reflexiones como propuestas de líneas de trabajo para ser discutidas y analizadas.

Hay algunos conceptos que no son nuevos. Es más, son motivo continuo de cita en los Encuentros de Educación Médica. Sin embargo, muy lejos se está de tenerlos en cuenta.

El saber en salud se deberá alimentar de la práctica social correspondiente. Debería y podría llegar a ser instrumento de cambio y liberación, y no el monopolio de la corporación. Servicios y escuela deberán compartir, coordinar e intentar integrar responsabilidades tanto en investigación, docencia, como en servicios. Debe instrumentarse una política real de integración docente-asistencial, y es necesario crear una conciencia colectiva de esta necesidad(23).

Esta formación tendrá que evitar el enciclopedismo, concentrando sus esfuerzos en los conocimientos básicos y fundamentales que abarcan el 80 a 90% de los problemas de la práctica médica. Ni la medicina ni la pediatría general pueden abarcar todos los conocimientos de"última generación" que deberán reservarse para una especialización de 2¡ o 3er grado. Se hace imprescindible encontrar incentivos en las Facultades y Escuelas de Medicina y en los servicios que prestigien y jerarquicen el"generalismo"(24). Las especialidades pediátricas también son especialidades; la pediatría es generalidad.

Estas podrán ser algunas características de un modelo ideal y deseable de Facultad de Medicina para el pr"ximo milenio(25):

Debería considerarse los cambios demográficos y la situación socio-econ-mico-cultural.

Deberá ajustar la política de formación a la política de salud del país.

Se enfatizará en los estudiantes la capacidad crítica.

Se dará prioridad a esquemas integrativos interdisciplinarios y flexibles.

La actividad docente tendrá compromiso con el servicio.

El Conocimiento Científico se organizará en forma equilibrada y actualizada.

Se estimulará el estudio independiente con habilidad analítica.

La investigación científica tendrá como prioridad problemas locales, abordando tanto los aspectos biomédicos como sociales.

El proceso educativo estará sometido a un permanente proceso evaluativo.

Una simple mirada a nuestras Facultades nos mostrará cuán alejados estamos todavía de este modelo o paradigma, que sigue siendo aún relativamente ut"pico.

El Documento elaborado para la 37ª Asamblea Mundial de la Salud en 1984(26) hacía un llamado a las Universidades a asumir un fuerte papel protag"nico en su contribución al desarrollo humano y a la práctica social. 12 a-os después, los países de América Latina no han avanzado sustantivamente en el desarrollo socio-econ-mico y menos aún en la justicia social. Las universidades no han asumido tampoco un papel protag-nico en la lucha por esos objetivos.

"La integración docente-asistencial, articulada con la estrategia de atención primaria es un proceso de servicio a la comunidad y no solo un esquema innovador de formación de personal" decía Ferreira dos años después(27). Sin embargo ambas estrategias parecería que han desaparecido del discurso sin ni siquiera haber iniciado su camino.

Hoy las complejidades, tanto en los servicios de salud como en las Facultades de Medicina son aún mayores.

La Organización Panamericana de la Salud(28) ha entendido como prioritarios algunos ejes temáticos:

Problemas de complejidad y cobertura.

Balance entre necesidades y objetivos institucionales.

Práctica liberal versus práctica institucional.

Autonomía de la educación médica.

Calidad y control social.

Incorporación de las ciencias sociales.

Contexto comunitario y lo biol"gico y lo social.

Modelo educativo orientado a la solución de problemas.

Relación médico-paciente y ética.

El nuevo contrato social.

En definitiva "lo específico del objeto de las ciencias de la salud, es una valoración y una forma de regulación de los procesos de la vida social en tanto plantean problemas a los movimientos de la reproducción social"(29). Sin la intervención de las ciencias sociales será muy difícil aprehender en su totalidad el objeto salud-enfermedad.

La preocupación sobre las características que deberá tener el egresado de las Facultades de Medicina no es patrimonio de América Latina. En EE.UU. también se "urge un examen de la formación en medicina interna y sus especialidades" incluye la revalorización del rol del generalista y su vínculo con los especialistas, así como priorizar la integración entre la atención médica, la investigación y la educación médica"(30). La discusión iniciada hace más de 20 años en América Latina, aún sigue plenamente vigente y sin haber sido definida en los EE.UU. Incluso en este país se reproduce, incluso crece, un problema que parecía específico del Tercer Mundo. Un reciente Editorial del New England Journal of Medicine(31) señala: "con un número récord de ingresos en las escuelas de Medicina en 1995 y un considerable superplus de médicos, a veces se olvida que mucha gente no tiene cobertura de servicios médicos, particularmente los pobres".

Y es también claro que es un ejemplo de la ineficiencia, ya que"existen fuertes evidencias de que el exceso de médicos transforma el sistema en más caro y por lo tanto dificulta los esfuerzos en la contención de costos"(32). América Latina tiene países con excesos (Argentina y Uruguay son un claro ejemplo) y otros donde existe un déficit. Las definiciones sobre la educación médica tendrán repercusión soble la política macroecon"mica y viceversa. En momentos de crisis y falta de crecimiento, estos problemas no son menores. La priorización del primer nivel de atención sanitaria en la educación médica no solo tiene connotaciones econ"micas. Estudios recientes(33) han mostrado que entre las variables vinculadas con la atención médica, los cuidados primarios son los que muestran mayor correlación con mejores niveles de salud, mayor expectativa de vida al nacer, menor mortalidad general y específica, entre otras. Mientras que un mayor porcentaje de especialistas entre la población médica muestra una relación inversa con los indicadores sanitarios. Uruguay es un ejemplo latinoamericano de sobrepoblación médica (29 por 10.000 habitantes mientras América Latina y el Caribe tiene promedialmente 12.5/10.000, los países desarrollados tienen 25.2/10.000 habitantes). Otro tema es la distribución o su relación con otros recursos humanos del sector salud (coef. Enf./Méd. en países desarrollados es 2.1, en Uruguay 0.2).(34) A ello habría que agregar que más del 90% son especialistas o están en vías de especialización.

En tanto en otros países latinoamericanos existe un déficit notorio en el número de médicos y de pediatras en particular, agravado por una irregular distribución, dada por una gran concentración urbana.

Un Pediatra en América Latina

Luego de haber reflexionado sobre algunos de los principales problemas y cuestiones temáticas, que están involucrados en la educación médica en nuestros países de América Latina podrían enmarcarse las características más relevantes en la formación pediátrica. Es conveniente insistir, que no es posible ni conveniente elaborar una receta de aplicación mecánica. Cada país es una situación concreta en sus condiciones materiales y culturales de existencia, lo cual obliga a definir sus propias prioridades.

Con esta salvedad, que no es menor, podría de cualquier manera elaborarse un listado de los conocimientos y actitudes más destacados constituyendo el perfil de un pediatra, en la realidad sociohist"rica que hoy nos toca vivir(35).

1) Deberá poseer una s"lida formación clínica, tanto en su formación de grado como en la especialización. Esta deberá estar basada en el 90% de los problemas más frecuentes de la práctica médica cotidiana. En el caso concreto se deberá poner un especial énfasis en el crecimiento y el desarrollo del ser humano y en las patologías nutricional e infecciosa. No puede dejar de enfatizarse sobre las enfermedades traumáticas vinculadas con los accidentes, tanto dentro como fuera del hogar.

El énfasis será en la atención integral, formando un pediatra como claro compromiso no solo con la medicina curativa, sino fundamentalmente con los aspectos preventivos y promocionales, además de los aspectos de la recuperación.

Dentro de la muy importante tarea en la puericultura, el pediatra deberá manejar todas las herramientas a su alcance para lograr con el mejor éxito el estímulo de la lactancia materna y el destaque de la importancia del estímulo psicoafectivo en el ámbito del núcleo familiar.

Deberá ser capaz de reconocer rápidamente las situaciones de gravedad que requieren traslado a niveles superiores de atención, así como aquellas patologías menos frecuentes que serán de manejo para su mejor diagn-stico y tratamiento, de los especialistas pediatras. El manejo y la interpretación de toda la batería de estudios, hoy en día disponibles como apoyo a la clínica, es imposible de ser hecho con eficacia por el pediatra general. Por eso se hace imprescindible el trabajo en equipo con los diferentes especialistas pediatras.

2) Deberá tener s"lidos conocimientos epidemiol"gicos, no solo en las enfermedades infecciosas, sino también de las nutricionales y traumáticas. Es fundamental conocer los diferentes perfiles epidemiol-gicos de los grupos sociales (rural, urbano, clases sociales, etnias). Será así más fácil entender la sobredeterminación del proceso salud-enfermedad.

3) Es imprescindible el conocimiento básico de la teoría y la práctica de la comunicación. El pediatra es un comunicador nato. No conocer elementos básicos de la comunicación es la fuente de problemas cotidianos. Esta comunicación puede ser individual o colectiva, pero cada acto del habla es un acto comunicacional. Debe buscar la comunicación intersubjetiva única forma de lograr sus fines.

4) No es posible en general, pero muy en particular, en los países de América Latina actuar en la práctica médica con cierta eficacia sin conocimientos básicos de sociología y antropología. Esto permitirá comprender mejor la interacción social, la existencia de jerarquías, grupos de poder, que interfieren muchas veces con la medicina. Por otra parte no es posible desconocer la existencia de grupos y comunidades de muy fuerte tradición, apegados a sus saberes, a sus valores, a sus ideologías, que deberán ser respetados, en una actitud dial"gica y no dominante.

5) Es conveniente poseer conocimientos básicos de administración de servicios y economía de la salud, para lograr acciones más eficaces y más eficientes. Las técnicas de análisis de costo-beneficio no deben ser el principal objetivo de la atención, pero no pueden ser desconocidas.

6) No pueden dejar de tenerse conocimientos mínimos de epistemología, que permitan comprender que la medicina no es una ciencia y que la ciencia no es absoluta. La relatividad del saber científico debe ser manejada en su justo término. No puede desconocerse la existencia de otros saberes.

7) Es fundamental lograr a través de la formación del grado y de post-grado un médico pediatra que se destaque por su capacidad crítica y autocrítica. Que sea capaz de asumir actitudes de autonomía y heterodoxia. Capaz de ser reflexivo frente a su práctica médica con una forma más de práctica social, sobredeterminada por procesos sociales más complejos.

8) Debe ser una prioridad una s"lida formación en deontología y bioética. Esto le permitirá un adecuado relacionamiento con pacientes y colegas, intentando una relación equilibrada y simétrica.

Los procedimientos técnicos actuales que permiten, tanto en el inicio como en el fin de la vida, situaciones antes impensables deberán haber sido motivo de reflexión durante su formación.

9) Por último, no es posible pensar en un pediatra sin una formación política, en el sentido más amplio y literal del término. Esto le permitirá una visi-n amplia de la sociedad y de su funcionamiento, de las injusticias sociales, de los procesos de dominación de grupos o individuos sobre otros, de la injusta distribución de recursos, problemas que en su conjunto generan procesos m"rbidos. Como es más que obvio desbordan en mucho las posibilidades de la medicina, lo cual no implica que su conocimiento y análisis no permitan buscar soluciones más adecuadas. Permitirá también que el pediatra actúe estimulando la participación de la gente, en forma democrática, en la búsqueda de soluciones a los problemas de salud y enfermedad. Que en definitiva sea el pediatra un actor social comprometido con la sociedad y con la finalidad de contribuir a mejorar el nivel de vida dentro de los marcos de justicia social. En última instancia contribuir a la búsqueda de la felicidad en el sentido de Arist-teles o de Stuart Mill.

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