Los desafíos de la emergencia y la urgencia

Giovanni De Plato

La reconstrucción del desarrollo científico e institucional permite que se comprenda mejor no solo el recorrido evolutivo de la psiquiatría, sino también las razones mismas del nacimiento, de la afirmación y, después, de la crisis del Hospital psiquiátrico.

Cuando en psiquiatría se habla de emergencia y de urgencia es necesario especificar el modelo de referencia, ya que de esta manera se podrán aclarar los conceptos e indicar el plan de acción. En efecto, son dos palabras que tienen muchos significados y cada uno es diferente según las diferentes escuelas y según la pertenencia a distintas disciplinas especializadas.

Las palabras y la clínica

El uso de estas dos palabras en la práctica psiquiátrica logra aferrarse si se toma también en consideración el contexto institucional en las distintas fases históricas.

Los términos emergencia y urgencia en el lenguaje de la clínica manicomial servían para describir principalmente unos macrofenómenos.

Los parámetros eran burdos y no permitían una diagnosis diferencial, porque habían sido tomados en préstamo de otras especialidades. Efectivamente, los orígenes de la psiquiatría se remontan a una etapa de posición subalterna a las ciencias dominantes de la época positivista. A finales del siglo XIX, la aspiración máxima de los psiquiatras era ser reconocidos como especialistas de una disciplina médica.

De ahí la convicción de que la enfermedad mental fuese causada por una alteración orgánica, sin ninguna interferencia de la vida psicológica y social del enfermo.

En este clima de creencias y de aspiraciones se publica en 1909 el primer Tratado de Psiquiatría de E. Kraepelin. El director del manicomio de Münich fija un criterio nosodrómico (del griego: nosos = enfermedad y dromos = curso) el decurso, la evolución y el resultado final de la enfermedad mental. Ese tratado y sus posteriores versiones (1909-1913) han constituido -para muchas generaciones de operadores psiquiátricos- la certeza del método clínico-organicista, no obstante no existiera ninguna demostración de su fundamento.

La dementia praecox de Kraepelin ha condenado por muchas décadas a las personas con disturbios esquizofrénicos a un destino fatal de enfermedad incurable, con un progresivo empeoramiento que conducía a un deterioro físico además de mental (verblódung = imbecilimiento).

De esta manera, el Hospital psiquiátrico (Hp) se convierte en el lugar adonde van a parar unos enfermos mentales diagnosticados "imbéciles", "idiotas", "dementes", palabras que autorizaban a la internación indiscriminada y a tiempo indeterminado.

Los términos "demencia" e "incurabilidad" se vuelven rápidamente categorías generales y englobantes también de otras formas de disturbio y de enfermedad mental.

La unificación nosodrómica de Kraepelin, que incluía los distintos cuadros clínicos, llevaba a generalizar el significado de otras palabras "peligrosidad" y "custodia".

Los psiquiatras, en la obstinación de clasificar sus creencias y, además, con categorías impropias, lograron atribuir a las palabras emergencia y urgencia un valor clínico particular, que era el que les servía para justificar la necesidad de la internación hospitalaria contra la voluntad de la persona.

El concepto de "enfermedad", "incurabilidad", y "peligrosidad" queda ligado al de emergencia y urgencia, que se convierten de esta manera en la razón clínica de la necesidad del tratamiento psiquiátrico y de la obligación de la internación en el Hp.

Es fácil entender cómo, en la era manicomial por las teorías arbitrarias y con las prácticas gratuitas, las situaciones de emergencia se volvieran de rutina. Las "emociones de emergencia" (el miedo, la rabia, la cólera, el sentimiento de culpa), por una alarma familiar o social, podían convertirse en casos de emergencia para internar en el Hp.

Lo mismo se puede decir para la urgencia: la incapacidad de los psiquiatras en saber diferenciar una urgencia médica o un estado e necesidad psiquiátrica llevaba a evaluar una "excitación notoria" o una "exaltación psíquica", de posible naturaleza reactiva, como un cuadro urgente de peligrosidad, siempre para internar en el Hp.

También la definición más cuidadosa para delimitar los caracteres generales de la urgencia típicamente psiquiátrica, como la formalizada más tarde por Jack Ewalt, terminaba por ser doblegada a la necesidad de procedimientos obligatorios. Ewalt definía la urgencia a partir de la circunstancia en la que "un individuo se encuentra, en un momento dado, ante una situación que supera su capacidad de adaptación". La traducción ha sido que la diagnosis, según los criterios de "incapacidad" y "inadaptación", podían constituir el motivo urgente para dar curso a la custodia hospitalaria.

Saliendo de la tosquedad

Las categorías y los procedimientos de la psiquiatría organicista hacen entender por qué el Hp ha sido el lugar donde se ocultaba la falsificación y la distorsión provocada por la clínica manicomial.

Las instituciones de custodia han logrado transformar los efectos negativos de la internación (los resultados psicofísicos de larga permanencia) en signos evolutivos de la enfermedad, restituyendo así dignidad clínica a lo que en realidad era un producto de pesimismo terapéutico y prognóstico.

La privación sensorial, el aislamiento afectivo, la restricción relacional, la negación emocional se convierten -por falsificación- en disturbios deficientes de la evolución del cuadro clínico.

Por muchas décadas, este artificio teórico y clínico no permitió desarrollar a la psiquiatría una argumentación de evaluación científica y facilitó el uso equivocado de palabras que fueron alteradas hasta en su significación etimológica, como ha ocurrido para éstas de emergencia y urgencia.

En las últimas décadas con el desarrollo de los conocimientos científicos, se han podido definir nuevas metodologías y categorías de investigación que han permitido a la psiquiatría salir de la tosquedad de teorías sin datos objetivos y de la subordinación a las disciplinas biomédicas.

La diagnosis de enfermedad mental debida a una causa biológica, la terapia dirigida a contener una custodia los síntomas incurables, y la prognosis de estado crónico hacia la demencia resultaron, ante las primeras pruebas científicas, puras creencias y procedimientos artificiosos de una psiquiatría no dotada de conocimientos.

Se descubre, con culpable retraso, que el disturbio mental no puede ser reducido a la simplificación causa-efecto y a mono-factor biológico, como había hipotizado la cultura manicomial.

A comienzos de los años cincuenta, con el inicio de la investigación científica se logra aclarar que también el más simple de los fenómenos psíquicos ofrece una naturaleza compleja constituida por una unidad de factores biológicos-psicológicos-sociales, y cuya interacción determina un proceso dinámico y multiforme que puede ser atribuida a la extrema variabilidad de cada uno de los factores individuales.

Sobre estos conocimientos científicos adquiridos, se desarrolla en Europa -y en particular en Italia- la crítica a la internación en manicomio y se ponen en marcha las experiencias de superación del Hp con la construcción de la psiquiatría de los servicios de comunidad.

La declaración de la Conferencia de Caracas de 1990 y la Resolución de la Asamblea General de la ONU de 1991 configuran una etapa importante en la internalización de los procesos científicos dirigidos a la tutela de los derechos del enfermo de mente y de la promoción de la salud mental.

Las experiencias alternativas para la institución total del proceso de fundación científica de la psiquiatría han permitido someter a una radical revisión crítica a las categorías de la clínica manicomial. Las palabras como emergencia y urgencia resultan liberadas de la distorsión de una teoría sin fundamento y se llenan de contenido científico, según conocimientos más calificados.

La construcción del estatuto de nivel científico

Las palabras emergencia y urgencia se re-definen después de la era de la cultura manicomial con la contribución de las disciplinas limítrofes, que han permitido a la psiquiatría operar una ruptura epistemológica con respecto a las teorías organicistas carentes de fundamento.

El psicoanálisis, la psicología, la sociología, la antropología y otras ciencias afines han dado una contribución decisiva para superar el vacío de conocimientos y para rehabilitar los efectos destructivos acumulados por el enfermo de mente durante la larga permanencia en las instituciones totales.

Gracias a este nuevo enfoque multidisciplinario, se hizo posible que se colocara a la misma psiquiatría en su rol específico en el mundo de las ciencias humanas y de las ciencias sanitarias.

El nuevo ámbito disciplinario de la psiquiatría ha llegado a ser un lugar de conocimientos que ha restituido a las palabras un contenido científico, permitiendo la confrontación con las otras especialidades.

Las palabras emergencia y urgencia se re-definen en el discurso psiquiátrico bajo la luz de las nuevas teorías, que modifican radicalmente el plan de aplicación y de operatividad.

El concepto de emergencia asume un valor diverso con los descubrimientos de S. Freud a comienzos del siglo XX.

Cuando la teoría de los instintos que influyen en el pensamiento irracional fue superada con el reconocimiento de la centralidad del papel de las emociones, el tema se clasifica posteriormente.

Según el principio de la acción motivante, las emergencias son de dos tipos: emociones de emergencia y emociones de bienestar. Las de emergencia influyen en el pensamiento hasta el estado de irracionalidad y son de distinta forma, como las emociones de dolor de la espera y del sentido de culpa.

Otro aspecto importante de la emergencia es el que trata la literatura psiquiátrica anglosajona más clasificada, en el capítulo del emergency. La escuela inglesa más avanzada subraya la importancia de la relación entre la persona con disturbio mental y el ambiente.

L.D. Hankoff precisa que, en la situación de emergencia, lo que asume importancia no es el estado psíquico de la persona alterada, sino la dificultad y la ruptura de un equilibrio principalmente microsocial.

Por otro lado, P.K. Bridges afirma que se puede hablar de emergencia cuando existe una "combinación imprevista de circunstancias que exigen una acción inmediata".

Ambas definiciones, en sus caracteres generales, se refieren a una situación de descompensación entre la persona y el mundo externo, y por esto inducen a hablar de emergencia social.

La emergencia subjetiva debida a emociones negativas y la de tipo social pueden ligarse y presentarse en formas intermedias, la que solo en casos excepcionales pueden convertirse en casos explosivos. Reconocer que las emergencias tienen una naturaleza subjetiva y social, y que pueden ser influidas tanto por las emociones como por el ambiente, hacen remontar la irracionalidad del pensamiento y la descompensación de la adaptación, hacia el plano de una crisis -que no puede resolverse con los instrumentos tradicionales de la internación hospitalaria y de la obligación a curarse.

El concepto de urgencia, asimismo, asume una lógica distinta de la manicomial porque las nuevas categorías de la psicopatología permiten diferenciar los distintos cuadros urgentes y analizar -en una dimensión no exclusivamente subjetiva- enfermedad aguda y necesidad inmediata de tratamiento.

En la era del Hp el caso urgente era analizado por lo clamoroso de los síntomas, la peligrosidad de los comportamientos y la necesidad de un tratamiento inmediato, que generalmente ocurría contra la voluntad de la persona.

El gran capítulo de la crisis

Los modernos conocimientos y las experiencias más avanzadas llevan a afirmar que la urgencia es una "situación psicopatológica en evolución que exige una oportuna intervención por parte del médico sobre las dinámicas interpersonales, familiares y sociales con el fin de bloquear la evolución de cuadro clínico".

Esta definición desplaza la inmediatez de la acción sobre el plano del Servicio de comunidad y de la intervención integrada, cuya eficacia ha sido documentada desde 1974 por R.D. Scott, que había teorizado la experiencia del Servicio de crisis en el Distrito de Barnet en la zona norte de Londres.

Los cuadros psicopatológicos primitivos (el episodio delirante agudo) y los de tipo secundario (la confusión de distintos orígenes), los cuadros de ansia aguda (el ataque de pánico) y los de depresión (el riesgo suicida) pueden diferenciarse según específicos parámetros. Para cada cuadro clínico diagnosticado pueden definirse específicos modos de intervenir, que solo en casos excepcionales conducen a ordenar la internación momentánea en un calificado servicio de salud mental.

La diagnosis diferenciada permite reconocer todos esos cuadros que no son de competencia psiquiátrica, como la urgencia debida a enfermedades orgánicas o por intoxicación aguda, que el Hp contenía con consecuencias nefastas, como los casos de sífilis o de alcoholismo.

Además, ello permite a la psiquiatría reivindicar la propia competencia sobre la urgencia en esos cuadros psicopatológicos que vienen impropiamente tratados por las disciplinas médicas y quirúrgicas, típico y clamoroso es el ejemplo de la polisurgical addiction.

Hay que reconocer que la urgencia permanece siendo un tema importante porque a través de su redefinición, basada sobre nuevos criterios clínicos, la psiquiatría está obligada a especificar su propio campo de competencia.

El criterio de ruptura del equilibrio personal y relacional remite las diversas formas de la urgencia a la naturaleza de crisis. En este caso, la palabra crisis retoma el puro significado etimológico de krisis (del griego "operación cognoscitiva").

Esto nos autoriza a decir que la ruptura del equilibrio relacional consigo mismo y con los demás constituye una urgencia, porque existe la necesidad inmediata de un tiempo y un espacio vital que deben permitir ya una regresión, ya una evolución hacia otro equilibrio.

En la urgencia, el psiquiatra no es convocado para curar -como hace el médico para restablecer el orden precedente- sino para saber tomar bajo su cuidado a una persona, permitiéndole reconstruir sin dolor un recorrido de cambio.

La emergencia y la urgencia se incluyen, por tanto, en el gran capítulo de la crisis, entendida como una situación cognoscitiva. La persona que presenta un cuadro de emergencia o de urgencia, si es tomada oportunamente bajo cura, puede descompensarse o regredir, sin por ello caer en esa forma de ruptura o de explosión que podría exigir el tratamiento obligatorio.

Estas palabras de la nueva psiquiatría imponen que se las llene de los contenidos científicos que solo el modelo de la complejidad puede proveer. En caso contrario, el peligro es de repetir nuevamente los errores de la clínica manicomial y crear nuevos artificios.

Es reconfortante notar que hoy, una válida contribución para reforzar el modelo de la complejidad proviene de las ciencias que tradicionalmente han presentado como absoluto el factor biológico en el disturbio mental, contra cada apertura hacia las ciencias humanas.

El premio Nobel 1986 en Medicina, la neurobióloga R. Levi Montalcini, en una entrevista reciente para una agencia italiana, ha afirmado: "no existe un gen de la agresividad" y que no se puede atribuir únicamente al cromosoma las causas de las condiciones psíquicas de una persona porque "las condiciones ambientales y el patrimonio cultural cuentan muchísimo, es más, son decisivos".

De la neurociencia y de la psicología continúan a llegar confirmaciones y contribuciones sobre el origen multifactorial y sobre la naturaleza compleja del disturbio psíquico, sea tanto leve como grave.

Sin embargo, estos importantes conocimientos adquiridos en el campo científico nos obligan a averiguar sobre los nexos entre las condiciones ambientales y la posibilidad de mejoría del estado de salud mental de las personas.

Tengo la impresión de que se anuncian nuevas contradicciones y nuevas formas de malestar o desasosiego psíquico, sin haber tenido la capacidad de curar las tradicionales.

El mismo problema de la emergencia y de la urgencia en psiquiatría, si se relacionan con contexto ambiental y con la grave situación de superpoblación de algunas áreas del planeta, se revisten de un relieve que obliga a diseñar nuevamente la integración de la red de los servicios sociales y de la red de los servicios de salud mental, allí donde existieran.

El ambiente y las nuevas formas de la crisis

H. Nakajima, Director General de la OMS, para la celebración del Día Mundial de la Salud 1996, hizo un llamado de atención sobre el proyecto "Ciudades Sanas" y sobre la gran amenaza al desarrollo humano. Nakajima afirmó que "en 1990 ya resultaba que la salud, de por lo menos 600 millones de habitantes de los países en vías de desarrollo, estaba amenazada por la falta de alimentos, de agua potable y de un techo. La superpoblación, el procesamiento inadecuado de basuras, las malas condiciones de trabajo, la contaminación de la atmósfera y la violencia en las calles se han vuelto una cuestión de rutina, pero no por esto, los riesgos de la ciudad son menos tolerables."

Desde 1990 hasta el día de hoy, la situación no ha mejorado en los países en vías de desarrollo, es más, se ha extendido ulteriormente, y además ha empeorado en los países desarrollados.

Tokio, Ciudad México y São Paulo son tres ciudades con más de veinte millones de habitantes. Se calcula que en el año 2000 las ciudades superpobladas serán veinte y que la tendencia de migraciones hacia las grandes ciudades será incontenible, en todos los países y en todas las ciudades. En América Latina se estima que el flujo se duplica cada cinco años.

Son fenómenos verdaderamente imponentes que, si no son gobernados por la cooperación internacional para el desarrollo humano, crearán áreas de malestar, las que facilitarán el incremento de viejas patologías y la aparición de nuevas formas de sufrimiento físico y mental.

Las nuevas tecnologías informáticas, el desarrollo demográfico y los flujos migratorios están alterando la interacción entre la sociedad y el ambiente físico, las relaciones entre las personas, y hasta los equilibrios mismos de la persona individual, es decir, los factores básicos que constituyen el estado de buena salud del sujeto.

Los científicos prevén que la desnutrición, las enfermedades respiratorias y los disturbios del comportamiento constituirán las verdaderas emergencias sociales a resolver.

En el campo de la salud mental todo esto se reflejará en términos que hayan sido analizados por algunos estudiosos, como L. Levav y sus colaboradores, y en términos totalmente nuevos -en algunos aspectos- sobre los que será necesario renovar los proyectos de investigación y de cooperación.

El problema de la desnutrición y de los disturbios del comportamiento no son más un fenómeno típico de los países pobres, porque ha llegado a ser un problema también para los países ricos.

Sin embargo, pero justamente, E. Probst subrayaba, en una ponencia en el II Encuentro Colombo Venezolano de Psiquiatría que tuvo lugar en Porlamar en octubre de 1995, que "los problemas sociales no necesariamente tiene que afectar a un individuo, por graves que éstos sean (guerras, campos de concentración, miseria). Estos factores serán determinantes en aquellos que son vulnerables, lo que depende de elementos biológicos, de la estructura microfamiliar en la cual se desarrolló el individuo y de cómo fue logrando desarrollar su propio aparato mental, desde el comienzo de su vida."

UNICEF estima que más de cien millones de niños no tienen una familia, una vivienda, y viven en la calle. Obviamente, su desnutrición y el retraso en el desarrollo físico y psíquico no son iguales a los de los doce millones de niños estadounidenses desnutridos.

Desnutrición debida a la pobreza y desnutrición debida al bienestar son formas distintas y forman parte de fenómenos sociales que no pueden ser uniformizados.

J. Larry Brown y E. Pollit, en un estudio sobre las relaciones entre pobreza, alimentación y desarrollo intelectual, han demostrado que una dieta inadecuada puede influir en la capacidad cognitiva con un mecanismo nuevo que aclara la complejidad del fenómeno. De esta manera, se supera la teoría tradicional que ligaba la desnutrición al daño cerebral, considerado la causa de un retraso irreversible del desarrollo intelectivo. Los efectos de la carencia de proteínas, de vitaminas, de minerales sobre las capacidades cognitivas ocurren con un mecanismo de interferencia que implica el crecimiento físico, la capacidad motriz y otros factores del estado global de la salud. Algunos investigadores demostraron, en los años sesenta, que los niños desnutridos de las familias pobres y los de las familias ricas, no presentaban los mismos disturbios intelectivos.

Larry Brown y Pollit llegan a la conclusión que "si una alimentación inadecuada perjudicara la actividad cognitiva solo a través de la alteración estructural del cerebro, los dos grupos habrían tenido que dar resultados similares. Por tanto, tenía que entrar en causa algún otro mecanismo. Dicho de otra manera, factores como el rédito, la instrucción y el ambiente de vida podían proteger al niño de los efectos peligrosos de una dieta inadecuada o, viceversa, podía exacerbar el daño".

Además, los dos autores demostraron que "una alimentación inadecuada en la primera infancia puede continuar dañando las prestaciones intelectivas también en la edad adulta".

Estos fenómenos de desnutrición, por su extensión y por sus efectos, constituyen una emergencia social que involucra a todos los países y a todas las capas sociales.

Igualmente dramático y difundido es el problema de los disturbios del comportamiento y de las conductas violentas, que bajo algunos aspectos puede ponerse en relación con las reducidas capacidades intelectivas.

El aprendizaje escolar reducido o algunas circunstancias de inadaptación pueden transformarse de crisis fisiológicas de maduración en crisis de bloqueo psicológico o de regresión infantil. La falta de desarrollo intelectivo, la reducción de las capacidades críticas, la fijación en "frustraciones precoces", la incapacidad de utilizar la experiencia, la relación inadecuada con la realidad, constituyen todos los elementos que pueden caracterizar la vida de tantos jóvenes, en particular la de los que están condenados a sufrir una condición de pobreza económica y de miseria social y cultural.

Para estos jóvenes, los comportamientos a riesgo son una norma y las conductas violentas ocurren con frecuencia.

Es fácil prever que las emergencias y las urgencias típicamente psiquiátricas se convertirán en la nueva exigencia, en las cuales los servicios de salud mental tendrán que demostrar su capacidad para dar respuestas eficientes. El desafío será grande y puede ganarse solamente sobre una plano científico, con la definitiva superación de la psiquiatría manicomial, porque es costosa e ineficaz.

Las cifras sobre las cuales tenemos que hacer las cuentas son realmente alarmantes, y obligan a reflexionar sobre la validez de un modelo social que introduce las innovaciones telemáticas en el desierto de la sociabilidad y sobre el vacío de oportunidades para la emancipación de los jóvenes.

De los 3,5 millones de personas que mueren de violencia cada año en el mundo, casi un millón son por la violencia contra sí mismo y los otros. Los suicidios son 750 mil cada año.

¿Esta destrucción del recurso humano, este malestar social y este sufrimiento físico y mental pueden detenerse?

¿Es posible mantener la esperanza de poder vivir y de hacer vivir a los que nos sucederán en una ciudad o comunidad sana?

Las emergencias y las urgencias de la crisis en la psiquiatría

Es difícil responder a estos interrogantes porque la crisis social provocada por las innovaciones de la tecnología telemática tiende a desbaratar las tradicionales contradicciones entre los países industrializados y los países en vías de desarrollo.

Las categorías de desarrollo-subdesarrollo, avanzado-atrasado, evolucionado-inculto que oponían los diversos modelos de sociedad, no logran más describir la nueva realidad. La globalización de los intercambios está determinando la difusión de la pobreza económica y de la miseria cultural en todos los países y entre la mayoría de las personas, sin la tradicional distinción de clase o grupo social.

Estos procesos macroeconómicos hacen que la aplicación de las tecnologías avanzadas esté fuertemente condicionada por finalidades, que no tienen nada que ver con el desarrollo general de los pueblos y con el bien común de las personas.

La ruptura de la socialización, la destrucción de la solidaridad y la disolución de las relaciones interpersonales son los efectos generalizados de la internalización de los nuevos modelos económicos.

Avanza la desertificación en todos lados del planeta, cambia la naturaleza del malestar social y cambian las formas del sufrimiento, en particular, en el sector de la salud mental.

Tal vez, todo esto no es más que un proceso de transición hacia un nuevo orden, aunque con el optimismo de la razón no se logra trasmitir a los otros la esperanza, en breve lapso, de una vida mejor.

En la relación entre crisis social y crisis patológica, E. Durkheim había anticipado ya en 1897 que, cuando se desintegran o se debilitan los lazos del individuo y el grupo social, se crea una situación de crisis que favorece el manifestarse de fenómenos patológicos, como el suicidio. La crisis psicopatológica según Durkheim encuentra una base en las condiciones de anomia, es decir, en la falta de vínculos sociales y de valores constructivos.

Con esta vuelta al viejo concepto de anomia no se quiere mínimamente aislar o atribuir un valor determinante al único factor social, porque así se repetiría el error de la simplificación causal del modelo biológico. Sin embargo, se quiere subrayar cómo los macroprocesos económicos y sociales pueden amenazar la biología, la psicología y la cultura de un individuo. Los ejemplos de la desnutrición y de las conductas violentas demuestran cómo un contexto de vida y de desarrollo influyen en la complejidad del disturbio mental en su conjunto y a través de muchos caminos.

G. Caplan aclara mu bien que, cuando por la falta de recursos, no se logran afrontar las necesidades fundamentales con las técnicas habituales para la solución de los problemas, ni a resolverlos en el espacio de tiempo de las expectativas pasadas, es muy fácil caer en crisis de angustia.

Por estos motivos Caplan agrega que una situación de crisis no se basa necesariamente sobre una enfermedad mental sumergida. Los individuos que responden ante el estrés con una disociación del yo son capaces de recuperar una buena integración, sin ningún disturbio residual, no bien la situación de estrés viene eliminada.

La ruptura de los vínculos de pertenencia social, la imposibilidad de proyectar soluciones y la impotencia para sostener los rápidos y radicales cambios, concurren en convertir a la crisis en una condición común y no solo particular.

Lo mismo se puede decir para la crisis psicopatológica, que en sus diversas formas de emergencia y de urgencia es cada vez menos un acontecimiento episódico o excepcional, y tiende a convertirse en frecuente y explosivo.

Estos datos nos permiten sostener que es necesario una puesta al día -aggiornare- el lenguaje clínico, dotarse de nuevas categorías diagnósticas y producir una revisión en los cuadros psicopatológicos.

La superación del Hospital Psiquiátrico y la internación como excepción

Se presenta, entonces, la necesidad de una revisión crítica de las clasificaciones -antes nosodrómica de la era manicomial y después sindrómica de la clínica psiquiátrica- para salir de una vacía convención de evaluación diagnóstica.

En la literatura científica internacional existen abundantes trabajos sobre los nuevos parámetros y sobre aquellos que permiten distinguir la crisis de naturaleza social de aquella estrechamente psicopatológica, y de evaluar lo específico de los cuadros de emergencia con respecto a los de urgencias. Las diversas formas del pedido de ayuda, en una condición de emergencia y de urgencia, imponen una respuesta no fijada sobre los procedimientos de la enfermedad y de la medicina, síntomas-diagnosis-internación, sino sobre la dimensión subjetiva del sufrimiento mental o del malestar psíquico.

Es la centralidad de la dimensión subjetiva y humana lo que permite diferenciar un cuadro de competencia psiquiátrica, de uno médico y de uno social.

En las emergencias y en las urgencias médica, la objetividad y la gravedad de la sintomatología permiten la diagnosis de la enfermedad y, por ende, definen los procedimientos de la intervención que, con frecuencia, conduce a la internación hospitalaria.

En las emergencias de tipo social, los problemas son principalmente psicosociales o debidos al estrés, también para las personas con disturbios mentales graves o crónicos. Los disturbios de adaptación y de comportamiento permiten amplias posibilidades de intervención, desde el psicológico hasta el asistencial, aunque continúa siendo la prevención, la más importante intervención.

En las emergencias y en las urgencias psiquiátricas, el dato subjetivo del sufrimiento permite definir el cuadro psicopatológico, que no es necesario que se presente en forma aguda o clamorosa para exigir procedimientos excepcionales para la internación. También en estas circunstancias de urgencias y de alarma, las posibilidades de la intervención psiquiátrica son, de todas maneras, amplias y alternativas a la internación o al tratamiento involuntario, y generalmente con un buen resultado de eficacia terapéutica.

Los casos de emergencia exigen, como sostiene Bridges, una "acción inmediata" que puede ser desarrollada enseguida por el médico de comunidad, después se podrá activar la intervención del psiquiatra o de la unidad operativa del Servicio de Salud mental. Lo específico de la emergencia psiquiátrica reside en el hecho de que no se debe curar apresuradamente una enfermedad, sino que hay que tomar inmediatamente bajo cuidado a una persona con un sufrimiento intrapsíquico, tal vez debido a una ruptura del equilibrio psicológico y relacional. En estos casos los síntomas no constituyen datos objetivos que indiquen el nivel de alarma para dar una respuesta de curación o internación, sino que son señales que tenemos que interpretar para sumergirnos en la intersubjetividad de una relación terapéutica que, en el momento inmediato, debe tender solamente a establecer una comunicación de sentido, en el caso en que se haya extraviado el sentido de la existencia.

Los casos de urgencia, generalmente, imponen la presencia inmediata del médico de la comunidad, y del psiquiatra cuando se trata de un cuadro esencialmente psicopatológico, cuya gravedad impone una intervención psiquiátrica no postergable.

Lo clamoroso de los síntomas y el riesgo de violencia, antes de ser contenidos con una terapia psicofarmacológica o protegidos por una internación involuntaria, deben tomarse "a cargo" como señales que tienen que ser entendidas, interpretadas y tratadas en el seno de una relación terapéutica, que puede ocurrir en un contexto de servicio de comunidad o de asistencia a domicilio.

La eficacia de estas intervenciones terapéuticas alternativas a la internación hospitalaria, no dejan entender que el recurso a la internación involuntaria, también en aquellos casos que fueran evaluados en el momento de la urgencia "intratables", tienen que ser considerados como un acontecimiento excepcional y temporal.

La literatura científica está llena de trabajos sobre la eficacia de las intervenciones alternativas a la hospitalización y a la cura involuntaria y casi todos los documentan la importancia del tratamiento preventivo y multidisciplinario de los servicios de comunidad.

Es necesario decir que usar únicamente el tratamiento psicofarmacológico o solo el tratamiento psicológico no constituyen respuestas calificadas y eficaces en los casos de crisis y en las formas de emergencia y de urgencia.

La nueva demanda de cuidado de la salud mental tiende a difundirse y a presentarse bajo la forma de emergencia o urgencia.

Los distintos modelos de respuesta no puede volver a repetir los errores de la clínica manicomial.

Vale la pena recordar que los muros del Hp deben ser demolidos, para edificar la psiquiatría de la comunidad, no solo porque la función de custodia ha demostrado ser iatrógena, porque su lugar ha sido de negación de la dimensión humana del sufrimiento mental, porque sus procedimientos han vaciado de sentido la vida de las personas internadas.

Deben ser demolidos porque no pueden convertirse en sede interdisciplinaria para el tratamiento integrado del disturbio mental leve y grave.

Por el mismo motivo científico, hay que superar todas aquellas modalidades que vuelven a reorganizarse sobre la simplificación monofactorial del disturbio mental.

Los Servicios de Comunidad: la red de Servicios sociales,

la red de Servicios de medicina general y

la red de Servicios de salud mental

El camino médico vuelve a proponer la exclusividad de la farmacología, el psicológico, el absolutismo de la subjetividad y el social, la centralidad del rol y de las funciones.

La falsedad de estos modelos reside en la teorización del valor determinante de un único factor en el desarrollo del disturbio mental. La simplificación causal lleva a la parcelación de las intervenciones terapéuticas, que en sus comportamientos separados forman un sistema que provee respuestas ineficaces, multiplica la demanda y aumenta los costos.

La teoría de la complejidad conduce a privilegiar la profesionalidad interdisciplinaria (psiquiatría, psicología, sociología, antropología) y un enfoque integrado (psicofarmacología, psicoterapia, sostén social y familiar, educación profesional, inserción laboral) en el servicio de comunidad, porque la promoción de la salud mental y la intervención articulada permiten el cuidado tempestivo del malestar o del disturbio, y tratar eficazmente todas las formas de crisis.

Estas evaluaciones llevan a concluir que la organización de los servicios de comunidad deben sostenerse sobre lo específico de los sectores y sobre la orgánica integración de los mismos en un único sistema de gestión y de dirección.

En la comunidad, la red de los Servicios sociales, la red de medicina general, la red de servicios de salud mental, son tres distintos sectores de estructuras y de funciones que se integran a nivel de las intervenciones con un programa individualizado, dirigido a colocar bajo atención a una persona problemática o enferma en su ambiente de vida.

El servicio público, en el construir este sistema de red de servicios de comunidad, puede también llamar a competir, para elevar la calidad y la eficiencia, a la iniciativa privada y a la acción de los voluntarios.

El recorrido que he delineado se dirige hacia la fundación científica de la psiquiatría y de la calificación de los servicios de salud mental de comunidad.

Acaso sea un desafío difícil, pero creo que vale la pena aceptarlo, aunque más no sea para restituir un sentido y un valor a nuestra profesionalidad.

Referencias

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