Serie: La Responsabilidad (XXII)

"Relaciones peligrosas"... y dañosas
Yubarandt Bespali


En la década de los cuarenta, con "Cuéntame tu vida" la película 
interpretada por Ingrid Bergman, surgió un tema que otras películas 
explotarían años después: el de los psicoanalistas o psiquiatras que se 
relacionan eróticamente con sus pacientes.

Pocos años después de la muerte del fundador del psicoanálisis, quien 
describiera el fenómeno de la "erotización de la transferencia", aparece una 
película con buenas dosis de suspenso y romance. Reunió a un prestigioso director,
Hitchcock, y dos estrellas de Hollywood en la historia de una psiquiatra, Ingrid Bergman,
que se enamora de su paciente, Gregory Peck, sin que se observe en el guión ni el menor 
escrúpulo por la transformación de ese vínculo profesional en uno de pareja. 
Con "Cuéntame tu vida" (Spellbound") había surgido un tema que otras 
películas explotarían durante muchos años.


La visión de los medios masivos
Mucha agua ha corrido bajo el puente en la conciencia de los cuerpos profesionales y de los 
grupos de usuarios. Otros medios de difusión masiva ("Newsweek", "People") retoman el
tema con otro enfoque. En 1992 el título de portada de "Newsweek" usa frases tan 
impactantes como "Sex Psychotherapy. Doctors Sleeping With Patients- A Growing Crisis of Ethical 
Abuse". 

El artículo de "People" toma su título, por cierto francamente alusivo al 
psicoanálisis, de otra película cinematográfica "Final Analysis", en la cual el 
galán-psicoanalista (Richard Gere) se mete en la cama nada menos que con (Kim Bassinger) 
la hermana de su paciente. El tema de los atractivos hermanos de pacientes también es 
explotado cuando una analista cuarentona y conflictuada con su marido (Barbra Streissand) mete 
sucesivamente en el diván y en su cama, a Nick Nolte. Claro que este guión 
moderno ya incluye elementos de sindrome post-traumático y una violación y un 
crimen encubierto en la biografía del atormentado paciente. En esa misma línea 
estaba Mia Farrow en "Zelig" de Woody Allen. Los periodistas que comentaron algunos de estos 
guiones señalaron con astucia que "en las películas, casi toda analista mujer 
sucumbe a los encantos del hombre en el diván", mientras que las estadísticas de la vida real 
plantean mucha mayor frecuencia de casos entre los terapeutas masculinos y sus pacientes 
femeninas.
Sin embargo, haciendo abstracción de las frecuencias, las psicoterapeutas que las 
películas muestran son solitarias, se hallan en conflicto, necesitadas de afecto, lo que 
sí corresponde a algunos elementos situacionales frecuentes en las transgresoras de la 
vida real.

Recientemente, un insólito Bruce Willis, en el rol de terapeuta psíquicamente 
afectado por el suicidio de una paciente suya, en una película de suspenso con sucesivos 
crímenes asume la suplencia de su amigo como terapeuta de un grupo y, por supuesto, tiene 
relaciones con una misteriosa joven, expresión de una de las múltiples 
personalidades de un integrante del grupo. En suma, que al principio no sabe que su amante es 
paciente, pero después de resolverse el misterio del asesino, todo parece estar en orden y 
nadie se acuerda que ella era paciente de él (bueno, tal vez porque la hacía en 
otra de las múltiples personalidades.).

Los artículos periodísticos a los que hicimos referencia, surgen en 1992, luego que 
tomara estado público uno de los pocos casos de demandas contra mujeres psicoanalistas: 
ella 48 años, experta sobre dependencia en alcohol y drogas, hija y nieta de médicos,
graduada en Harvard; él, estudiante de medicina, en tratamiento psiquiátrico y 
psicoanalítico, que se suicidó a los 28 años de edad. Los deudos demandaron 
a la psiquiatra por malpráctica, ésta alegó que gran cantidad de 
páginas manuscritas que la incriminaban eran solo anotaciones de sus fantasías 
sexuales contratransferenciales y no actos. Este caso sirve de introducción al tema que 
Paciuk desarrolló en ese mismo año en relaciones: "¨Por qué (no) abstenerse?"

Este manejo en los medios masivos artísticos o de difusión, hace reflexionar que 
parece haber un problema discriminatorio de género. Las estadísticas muestran que 
los profesionales masculinos se involucran en relaciones con sus pacientes en mucho más 
del doble de casos que las profesionales, pero las películas o las revistas muestran 
más casos en que "ellas" se relacionan con sus pacientes. ¨Será que es más 
fácil mostrar a la mujer cediendo "a su naturaleza", a sus impulsos? ¨O acaso será 
que se espera menos protesta corporativa por esa imagen transgresora de la mujer que si los 
profesionales expuestos son hombres ?

Las encuestas anónimas en que los terapeutas (psiquiatras, psicólogos) reconocen 
haber tenido relaciones con algún/alguna paciente, oscilan para EE.UU entre el 7% y el 10% 
de los hombres y el 1% al 3% de las mujeres profesionales. Visto desde el ángulo de los 
pacientes, el número de víctimas se acrecienta cuando los profesionales son 
masculinos, ya que el 50% de ellos tienen reincidencia con varios pacientes (en su enorme 
mayoría por vínculos heterosexuales, es decir que las parejas son pacientes 
femeninas).


Tentaciones antiguas
El Juramento Hipocrático establece que "Al visitar una casa, entraré en ella para 
bien de los enfermos, manteniéndome al margen de daños voluntarios y de actos 
perversos, en especial de todo intento de seducir a mujeres o muchachos, ya sean libres o 
esclavos."
Los fundamentos de la ética médica que rigió desde la antigedad griega 
hasta nuestro siglo, ponían de relieve, en el momento iniciático de profesar como 
discípulo e integrante de la cofradía de los médicos, la necesidad de 
abstenerse de contactos sexuales con quienes se establece un vínculo profesional. El 
Juramento Hipocrático parte de la base que el conocimiento esotérico del que 
está munido el médico, no puede ser utilizado en contra del paciente. Reconoce la 
situación de desventaja, de vulnerabilidad del paciente.
El médico no puede utilizar su investidura en daño del paciente, en respeto al 
principio bioético de No-maleficencia. Tampoco podría transitar a una actividad 
profana, cuando tiene una investidura sagrada, tal como expresan las invocaciones a los dioses 
que inician el Juramento. La ética clásica es una "ética de las virtudes", 
de origen generalmente revelado.


Respuestas actuales
La posición moderna de la ética clínica (que se originó en los 
países protestantes), es una "ética de situación" del paciente, respetando 
la libertad de conciencia de éste. Es una ética de la confianza, y de los derechos 
de los pacientes, respetando el principio bioético de Autonomía. Un ejemplo 
referente al tema que tratamos hoy, se presenta en 1991, cuando un Colegio de Médicos en 
Canadá a través de una comisión especial con amplísimos poderes, 
que evaluó el problema a través de una investigación anónima y 
pública de las relaciones sexuales médico-paciente. La norma deontológica 
emergente que aprobó en 1992 el Colegio fue denominada "Tolerancia Cero" a las 
transgresiones. La política aprobada fue considerar no éticas las relaciones de 
cualquier médico con su paciente actual, haciendo una diferencia respecto a los ex 
pacientes: en general, se mantiene un par de años de prohibición, con la 
excepción de los psiquiatras o psicoterapeutas, para quienes la prohibición de 
contacto sexual con sus ex pacientes es permanente.

Se trata de un tema que está en discusión y elaboración e incluso a cambios 
de criterio por las asociaciones profesionales de varios países. Ciertos aspectos 
(relaciones con ex pacientes) motivaron uno de los simposios más activos del Congreso 
Mundial de Rio 93, por la discusión que se dio entre líderes académicos de 
la psiquiatría mundial. Las conclusiones fueron unánimes en el sentido de condenar 
como no éticas también las relaciones de psiquiatras con ex pacientes, ya que los 
elementos transferenciales no se extinguen con el tiempo. Un par de meses antes la 
Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA) había extendido la 
prohibición ética de relacionarse sexualmente con los pacientes (tanto actuales 
como anteriores) a todos los casos.

La relación médico paciente, según Lain Entralgo, se compone de cinco 
momentos: 1) Cognoscitivo (en el cual se arriba a un diagnóstico). 2) Operativo (referente a 
los procedimientos terapéuticos). 3) Social o histórico-social, delineado por las 
circunstancias históricas, tanto de la evolución de los conocimientos 
científicos, como de las circunstancias sociales: la Viena de fin de siglo pasado, o el 
actual fin de siglo con grandes cambios de mercado y problemas de inserción laboral 
profesional. 4) Eticorreligioso, es decir, aquél que dependía en la antigüedad 
de los juramentos religiosos y la iniciación del discípulo como médico, y 
que en los últimos siglos se basa en la deontología profesional. 5) Afectivo, al 
que caracteriza como de "camaradería médica". Considera que tiene formas ideales o 
canónicas pero también se puede desenvolver como formas "patológicas", 
entre las cuales podemos incluir las formas erotizadas de relación. Es aquí donde 
el maestro español ubica el dominio de la transferencia freudiana para toda forma de 
relación médico-paciente. En sus formas perversas, aparecen los abusos de la 
transferencia.


Transferencia y contratransferencia
La transferencia comenzó siendo descrita por Freud como una resistencia. La 
práctica psicoanalítica "creció a la intemperie. Y tanta fue su penuria, que 
debió transmutar los obstáculos y convertirlos en instrumentos que hicieran posible 
el tratamiento. Presentifica no lo ya vivido, sino precisamente lo no-vivido y representa la 
pervivencia de lo que no llegó a ser. Se supone en el terapeuta una cierta neutralidad hacia 
el paciente y la transferencia la pone a prueba. Si el terapeuta actúa lo transferido, entonces 
descubre en el paciente a un objeto de su propio deseo, alterando los supuestos bajo los cuales 
debiera conformarse la alianza terapéutica y no algo del orden de la cotidianeidad." (Paciuk, 
a).

La transferencia designa, en psicoanálisis, el proceso en virtud del cual los deseos 
inconcientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación 
establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata 
de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad. 
La contratransferencia designa aquel conjunto de reacciones del analista frente a la persona del 
analizado y, especialmente, frente a la transferencia de éste (Laplanche y Pontalis). "La 
transferencia establece ese puente entre lo infantil y lo actual, ella nombra la repetición de 
ciertos prototipos infantiles en la actualidad, sin que sean visibles sus raíces en el pasado. 
La transferencia. actualiza el pasado, lo realiza en el presente. desplaza lo pasado sobre un 
personaje actual, `ignorando' las posibles diferencias entre ambos". (Paciuk, b).

Si utilizamos cualquiera de los métodos modernos de ética clínica, sabemos 
que hay una etapa de evaluación técnica previa a la identificación de los 
valores éticos y a la evaluación del conflicto ético. Se puede llegar a discutir 
si las relaciones sexuales terapeuta-paciente constituyen una falta a la ética; o si se trata
de una falta técnica, con consideración a la teoría de la técnica 
psicoanalítica respecto a la transferencia-contratransferencia. ¨Se trataría entonces 
de una transgresión a las reglas del arte, al indebido uso de una herramienta técnica, 
con propósitos no terapéuticos?
¨Se trata de una ética deontológica? Dice Mainetti que la deontología o 
teoría del Deber, representa una ética crítica, no religiosa, que ocupa el 
espacio normativo que en el curso de la historia han dejado la secularización y la 
legalización de la medicina.
De algún modo, aunque el manejo de la transferencia en psicoanálisis o psicoterapia 
psicoanalítica sea un preciso tema técnico, al evitar las relaciones sexuales 
terapeuta-paciente, está presente el principio bioético de No-maleficencia, 
perteneciente al nivel de los valores éticos.


"Yo me abstengo, tú te abstienes."
Originalmente, la regla de la abstinencia no fue referida por Freud a las relaciones sexuales, sino a 
la privación: "hay que dejar subsistir en el enfermo necesidad y añoranza", 
impidiendo "que la cura se convierta en satisfacción sustitutiva". Rosa considera que la 
regla de abstinencia es un elemento de tipo técnico, que se ubica en el campo de la praxis.
La abstinencia "fue entendida generalmente como una recomendación para que el paciente 
no recibiera del analista la satisfacción de sus demandas eróticas, y tiene su 
contraparte en la actitud del analista que debe rehusarse a cumplir los roles que el paciente intenta 
forzarle a cumplir. Esta regla tiene una contrapartida no formulada dirigida al analista, quien debe 
escapar de la posibilidad de satisfacer sus propios deseos en la persona del paciente. la
interpretación como instrumento fundamental, excluye toda acción en la relación
con el paciente." (Paciuk, relaciones 98:8-9)
Para las relaciones terapéuticas o psiquiátricas en particular, uno de los aspectos 
principales de la neutralidad terapéutica es el referente a los valores religiosos, morales y 
sociales del analista. Siempre que el analista trate de ser maestro, modelo o ideal de su paciente, el 
trabajo analítico está en peligro: en vez de autonomía, podrá haber 
heteronomia, imposición de los valores de otro (Wallwork).

Freud decía: "El analista respeta la individualidad del paciente y no trata de moldearlo de 
acuerdo a los ideales personales del médico, evita dar consejos y en lugar de eso trata de 
elevar el poder de iniciativa del paciente". Rechazando técnicas más directivas, 
agrega: "Rehusamos decididamente adueñarnos del paciente que se pone en nuestras manos, 
y estructurar su destino, imponerle nuestros ideales y formarle, con orgullo creador, a nuestra 
imagen y semejanza." (Freud, 1918).


Las transgresiones al encuadre terapéutico
Los mayores abusos de terapeutas sobre pacientes se dan en dos ámbitos (siempre 
constituyendo un abuso de poder): el abuso económico (y no solo con la explotación 
económica por interminables tratamientos a altos costos, sino por usar influencias o datos 
financieros confidenciales de los pacientes para realizar inversiones provechosas, obtener ventajas y 
prebendas y hasta empleos), o el abuso sexual.

Las transgresiones sexuales se presentan en las siguientes formas: 1) Verbales: sea la 
conversación sobre las preferencias o fantasías sexuales del terapeuta, sea el piropo 
pretendidamente inocente, o las propuestas sexuales a un adolescente por su terapeuta de mediana 
edad, o a una joven psiquiatra por su analista. 2) Contacto físico inapropiado, el cual puede 
tener algunas variantes que plantean problemas propiamente técnicos (tal como el contacto 
físico en la psicoterapia de niños o de enfermos terminales). 3) Abusos por 
prácticas realizadas bajo "excusa terapéutica" (estimulación, 
masturbación en presencia, o multa, coterapeutas de pacientes femeninas que se vinculan 
homosexualmente con ellas para "mejorar sus inhibiciones sexuales"). 4) Al máximo 
extremo de los abusos sexuales, se encuentran todas las formas de actos perversos sexuales de los 
terapeutas que tomando como objetos a sus pacientes, y que han sido descritos en forma bastante 
menos frecuente. 5) El mayor número de actuaciones transgresoras corresponden a las 
relaciones sexuales, sean éstas homo o heterosexuales. Son conocidas predominantemente 
entre terapeuta masculino y paciente femenina, pero también las hay homosexuales 
femeninas o masculinas.

Las distorsiones cognitivas que los profesionales han argido se parecen mucho a las que utilizan 
para racionalizar su comportamiento los paidofílicos ("que el paciente quería saber 
más sobre sexo", "que sería mejor la experiencia conmigo que con un 
extraño", "que ésta es una experiencia emocional correctiva", "que tener sexo 
profundizó el compromiso con la terapia", etc.) (Hankins et al.)


Percepción de los profesionales uruguayos
En un trabajo realizado con metodología antropológica (informantes clave y 
encuesta) en 1993, nos referimos a la percepción de profesionales uruguayos sobre el 
problema y a la recolección de relatos casuísticos conocidos por ellos.
La opinión principal fue considerar no éticas las relaciones sexuales con pacientes.
Enorme mayoría consideró que era igual de grave en los roles de psiquiatra o de 
psicoterapeutas, y una parte, acentuó la importancia si se trataba de un psicoterapeuta. Se 
preguntó si son igualmente no éticas con un ex paciente como con un paciente 
actual, y si se podría requerir un plazo mínimo de finalizado el tratamiento para 
considerarlo éticamente aceptable. Desde el punto de vista de la prevención de 
transgresiones en nuestro medio, el mayor problema a superar es la escasa importancia que el grupo 
montevideano encuestado pareció darle al problema ético de las relaciones con un 
ex paciente. Respecto a contraer matrimonio con ex pacientes, apenas la mitad respondió 
que era reprobable desde el punto de vista ético (adhiriendo al argumento que considera que 
el matrimonio eliminaría la asimetría de poder entre los protagonistas).
Muy frecuentemente las relaciones sexuales se dan en coincidencia con problemas personales del 
terapeuta: "La estabilidad emocional del terapeuta influye sobre la situación. Cuando
está mal, en dificultades, trata a los pacientes como amigos sociales", decía uno de
nuestros informantes.


¨Cómo prevenirlo?"
El Código de Etica del Sindicato Médico del Uruguay, establece en su 
artículo 3.3: "Ser conciente de sus propios valores éticos, ideológicos, 
políticos o religiosos y no utilizar su poder para manipular desde un punto de vista 
afectivo-emocional, axiológico, económico o sexual."
La educación ética de los profesionales y el conocimiento del tema y las medidas de 
prevención para evitar los riesgos son fundamentales.
Los códigos de ética y la vigilancia de las asociaciones profesionales que han sido 
instituidas en los últimos años (Código de Etica del SMU, y de APU, 
Comisión de Etica de AUDEPP) o que están en vías de 
instrumentación inmediata en nuestro país en las asociaciones profesionales de 
psicólogos, significan un avance cardinal en nuestro país, tanto para la 
protección de los pacientes, como para las garantías que tiene el profesional para 
defenderse.

En algunos otros países, las disposiciones deontológicas han tomado fuerza de leyes 
y son incorporadas a disposiciones legales o jurisprudenciales.
No hay dudas que en primera instancia está respetar la dignidad humana del paciente, su 
autonomía. Asumir los compromisos de actuar con lealtad y responder a la confianza 
depositada fiduciariamente por el paciente en cada uno de los que trabajamos en el área de 
la salud.


Las señales de alerta
De acuerdo a la frecuencia con que se observan ciertas conductas que preceden a las relaciones 
sexuales entre terapeuta (o psiquiatra) y paciente, Simón recomienda: No establecer 
relaciones sociales con los pacientes; evitar los contactos físicos (con excepción del 
apretón de manos como saludo o despedida); mantener al máximo el lugar 
físico profesional, no innovado con lugares destinados a otros menesteres (por mucho que 
los alquileres de consultorios sean costosos, el paciente merece el respeto de ser tratado en un 
consultorio que no sea un dormitorio disimulado), nunca aceptar sesiones en lugares sociales tales 
como un bar o confitería; observar las reglas del contrato en los pagos, sin que interfieran 
pagos en especies o regalos (y menos aún "descuentos" cuando la relación se 
erotiza, tal como ha ocurrido en algunos casos); que el terapeuta no cuente sus conflictos propios 
(en especial, jamás contar los problemas actuales); observar los tiempos del contacto 
respecto de las sesiones; poner especial cuidado, por ejemplo en no atender a última hora a 
los pacientes cuya transferencia se ha erotizado, ya que la última hora es "factor de riesgo" 
en los casos evaluados estadísticamente.


Un problema de lealtades
Para los profesionales que reciben a un paciente que ha padecido abuso sexual por un anterior 
terapeuta, se plantea un dilema de conciencia respecto a la denuncia ante las asociaciones 
profesionales o incluso ante los tribunales.

Las respuestas de los colegios profesionales o de las legislaciones en los lugares donde se ha 
legislado, pueden variar. Por ejemplo, en algunas asociaciones, el terapeuta que conoce de un 
paciente que ha padecido abuso, debe reportarlo a la asociación, en condiciones de 
confidencialidad, aunque el paciente no quiera denunciar. La asociación no tomará 
en cuenta esa primera denuncia, pero si llega una segunda denuncia sobre el mismo profesional 
sospechoso, procederá a investigar aunque no haya paciente denunciante.
En algunos Estados de los Estados Unidos, donde hay legislación al respecto, las denuncias 
ante tribunales sólo reciben sanción legal si el abuso sexual ocurrió 
durante las sesiones terapéuticas. Algunos Estados plantean la obligación al 
terapeuta actual de denunciar solo si el paciente consiente, y otros, aunque la víctima no 
consienta. En California hay que proveer al paciente de un formulario y discutir con él sobre 
si hará o no hará la denuncia. En Wisconsin se responsabiliza al médico 
tratante, quien debe denunciar al colega que ha cometido la falta aunque el paciente-víctima 
no lo desee. Este sistema ofrece la máxima protección hacia la sociedad: la denuncia 
previene posteriores abusos del infractor, ya que las estadísticas han mostrado que es 
frecuente la reincidencia del mismo profesional.

Pero por otro lado, aplicando el principio ético de no-maleficencia, hay que tener en cuenta 
que el paciente, que está acarreando las consecuencias del trauma, podría sentirse 
peor al revivir la situación o al tener que testificar contra el ex terapeuta. La víctima 
se puede sentir temerosa de castigo por el terapeuta actual, como si éste fuera una figura 
parental. Y en este sentido, que las denuncias ocurran solo cuando el paciente desea hacerlas, parece 
ser una opción más rehabilitadora para el paciente quien padece las consecuencias 
del daño psíquico (las cuales son probadas por numerosos estudios 
científicos), como consecuencia de contactos sexuales con su médico o terapeuta 
anterior.

No se escapa a una meditación reflexiva, que las sanciones corporativas o legales a estas 
conductas abusivas de los terapeutas tienen beneficiosas consecuencias para la dignidad y la salud 
mental de los pacientes.

Pero también hay repercusiones sociales negativas, por las excesivas precauciones que en lo 
sucesivo toman los profesionales, para protegerse contra las demandas (rechazando, por ejemplo 
ciertos tipos de pacientes portadores de las patologías que más frecuentemente 
aparecen en los casos de relaciones sexuales terapeuta-paciente, pero que a veces son los 
más vulnerables o necesitados de psicoterapia). Al conocer las consecuencias de una 
práctica psicoterapéutica "defensiva" en aquellos países donde el contacto 
sexual se sanciona, parece importante jerarquizar como de mayor impacto preventivo los aspectos 
formativos, integradores, que tiene la incorporación de valores éticos fundamentales 
en la formación técnica y en la educación continua de los terapeutas, 
sería ésta la más eficaz forma de prevención de estas transgresiones 
éticas.




Referencias

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relaciones sexuales con pacientes". Resúmenes de las II Jornadas Científicas en 
Psiquiatría, octubre 1993: 17-18.
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