Comisión de Salud Pública - Cámara de Senadores
Visita del Comité Ejecutivo
del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) 
Dr. Leonel Briozzo

Versión taquigráfica de la sesión del día 2 de setiembre de 2003 
- Sin corregir por los oradores -

ASISTENCIA

SEÑOR PRESIDENTE.- Habiendo número, está abierta la sesión.

(Es la hora 12 y 14 minutos)

Damos la bienvenida y le agradecemos la presencia al doctor Briozzo, quien asiste en representación del Sindicato Médico del Uruguay para darnos la visión y la posición del Sindicato en el proyecto de ley que estamos analizando sobre salud reproductiva de la mujer.

SEÑOR BRIOZZO.- Es un honor para mí estar hoy, aquí, con ustedes. El objetivo de mi presencia es tratar de darles insumos para una resolución tan trascendente como la que tienen que tomar. 
Mi presentación estará dividida en cuatro fases. La primera consiste en una revisión epidemiológica sobre lo que significa la mortalidad materna y el aborto provocado a nivel mundial. Luego haré una revisión de la situación a nivel nacional con respecto a la mortalidad materna y al aborto provocado. En tercer lugar, voy a plantear el análisis, a nivel médico, de lo que sucede con las leyes y los diferentes tipos de legislación sobre la mortalidad materna y el aborto provocado. Y, por último, les comentaré brevemente la experiencia que hemos tenido en estos últimos dos años desde el Grupo Iniciativas Sanitarias contra el Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo y por qué nuestro grupo ha desarrollado los planteos que vamos a hacer.

En el material que le entregué a los señores Senadores hay cuatro insumos. Uno es el libro -creo que ya lo tenían- que tiene que ver con nuestro grupo. Además, hay seis pictogramas por hoja y una presentación. Traje el material en ese formato porque pregunté si podía realizar una presentación con "power point" y me dijeron que no. También les entregué un artículo que he escrito respecto al tema y que está siendo arbitrado actualmente en la revista médica. Por último, en el material hay una serie de recomendaciones sobre el aborto provocado, de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, que es la Federación madre de todas las sociedades de ginecología.

Comenzaré diciendo que la mortalidad materna es el indicador más sensible y específico de inequidad en salud a nivel mundial. No hay otro indicador sanitario -no lo es mortalidad infantil, ni la mortalidad perinatal- que indique con más claridad cómo se encuentra una comunidad desde el punto de vista sanitario.

Ello es así, porque las mujeres que mueren durante el embarazo, el parto o el puerperio -que es lo que define la mortalidad materna- lo hacen como consecuencia, fundamentalmente, de un retraso en cuanto a su diagnóstico, por una falta de posibilidades de consulta y por una dificultad en el acceso a la terapéutica.

En la primer imagen del documento se ve -y no queda ninguna duda- por qué se plantea la inequidad en la salud. El mundo desarrollado está representado con colores claros y allí se constata que la mortalidad materna es muy baja. En colores oscuros -Africa, Asia Central y América del Sur- figuran los países con mayor mortalidad materna. Claramente, se puede observar una línea divisoria que pasaría por encima del Ecuador y que marcaría los límites de la prevalencia. Si observamos los porcentajes, el área representada con color claro está en el entorno de 0 a 29 muertes cada 10.000 nacidos vivos. Quiero informar que la tasa se calcula de esa forma. En cuanto al área que comprende el color oscuro llega a cifras por encima de 1.000. Esto quiere decir que hay regiones del mundo como, por ejemplo, Africa, donde hasta un 10% de las mujeres tienen riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio.

En cuanto al Uruguay -es la segunda imagen del documento- debo decir que nuestra situación en el último decenio -tal como fue analizado y publicado en la Revista Médica del Uruguay- es del 2,3 cada 10.000 nacidos vivos. Es decir que estamos en una cifra comparable a la de los países desarrollados. Reitero que el Uruguay está entre los países destacados de América y, reitero, se puede comparar con muchos países centrales en lo que tiene que ver con el conjunto de la mortalidad materna.

Con respecto a las causas por las que mueren las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio, las principales a nivel mundial están señaladas en la tercera imagen del repartido. Entre las más habituales está el sangrado durante el parto y el puerperio; es una de las principales causas de muerte, fundamentalmente, en los países donde no hay servicios especializados de atención al parto como, por ejemplo, en Africa, América Central y Asia. También se pueden mencionar las causas infecciosas, los trastornos relacionados con el aumento de la presión arterial. Además, pueden observar que el aborto provocado en condiciones de riesgo sería de un 13% a nivel mundial, lo cual lo convierte en la cuarta o quinta causa que explicaría la muerte materna.

Podemos decir que el lugar que el mismo ocupa no es despreciable, pero tampoco prioritario. Por otra parte, es importante destacar que las causas de mortalidad materna se distribuyen -como imaginarán los señores Senadores- de manera muy diferente en los distintos países. Es así que en aquellos países donde existe un sistema de salud adecuado que brinda una buena prestación del servicio, las principales causas de mortalidad están dadas por los estados hipertensivos del embarazo. Mientras tanto, en los países en los que no hay una buena capacidad de atención médica, la causa principal son las hemorragias. Y, en los lugares vinculados con la práctica del aborto en condiciones de riesgo, es éste la principal causa.

La situación en el Uruguay se puede ver en la imagen número cuatro del material que obra en poder de los señores Senadores. Como se podrá apreciar, en el último decenio que analizamos, de 1992 a 2001, encontramos que el aborto provocado en condiciones de riesgo constituye -como los señores Senadores saben, porque es un tema que venimos repitiendo hasta el cansancio- la principal causa de mortalidad materna y, además, ello estaría explicando, prácticamente, una de cada tres muertes maternas que se dan en nuestro país. Es decir que el resto de las causas están supeditadas al aborto provocado en condiciones de riesgo. Luego, entre otras causas, encontramos los estados hipertensivos del embarazo, los trastornos hemorrágicos, las complicaciones en el puerperio, etcétera. Pero, reitero, el aborto provocado es la principal causa.

Ahora bien, es importante señalar -y ya entramos a hablar bien en concreto sobre el tema- que en nuestro país la mortalidad materna por aborto provocado se divide de manera muy desigual en los diferentes sectores. Por ejemplo, en el quinto gráfico que se presenta, se refleja la tendencia de muerte en el Hospital Pereira Rossell.

SEÑOR PRESIDENTE.- Antes de pasar a describir la situación del quinto gráfico, quisiera saber si hay alguna explicación para el aumento notorio de mortalidad por aborto registrado en el año 2001. Digo esto porque, de alguna manera, coincide con el incremento de la mortalidad materna global en el mismo año.

SEÑOR BRIOZZO.- Desde el punto de vista sanitario es difícil saber por qué aumentó tanto la mortalidad por aborto. Si nos atenemos a los antecedentes que existen a nivel mundial sobre el tema, este hecho se estaría reflejando en una situación social que, como luego van a ver, en el Hospital Pereira Rossell en el presente año es terrible. Se trata de un indicador tan sensible que no hace falta que transcurra más de un año para poder apreciar cómo se refleja la mortalidad materna. Pero nosotros esto no lo podemos probar científicamente porque no contamos con los estudios correspondientes. Sí hay un grupo que está trabajando sobre indicadores de crisis económica y aborto provocado, pero ello es una hipótesis, pues aún no tengo los resultados para brindar.

En el quinto gráfico vemos cómo se ha desarrollado la mortalidad materna en el Hospital Pereira Rossell hasta agosto de 2003. Como se podrá apreciar, al día de hoy tenemos -aun faltando unos meses para finalizar el año- la misma cantidad de muertos por aborto provocado que en el 2001, momento en que este tema hizo explosión. Estamos realmente preocupados por esta situación, porque prácticamente a diario se presentan pacientes que consultan por aborto provocado en condiciones de riesgo. Los señores Senadores deben saber que desde el punto de vista cuantitativo, cuando una mujer muere por aborto provocado en condiciones de riesgo, 100 de ellas sufrieron complicaciones graves que le pudieron costar la vida. A su vez, de éstas, la mitad -o sea, 50- sufrió algún tipo de maniobras terapéuticas, dejándolas mutiladas en su aparato genital. Digo esto, porque el tratamiento de la complicación del aborto provocado -la asepsis- es una intervención quirúrgica muy radical que implica la extracción del útero, de los ovarios y de la ligadura de la vena cava, lo cual constituye una mutilación muy importante.

Quiere decir que por cada mujer que murió, 50 fueron mutiladas, 100 tuvieron complicaciones graves y se puede plantear que 1.000 mujeres tuvieron complicaciones no tan graves como para haber consultado o estado internadas, pero padecieron un alejamiento de su ámbito familiar y laboral. Quiero remarcar bien esto porque ha sido muy estudiado por la Organización Mundial de la Salud y es importante cuando hablamos del tema cuantitativo. Los casos de muerte son solamente la punta de un iceberg muy grande que implica complicaciones mucho mayores.

SEÑOR RIESGO.- El doctor Briozzo habló recién en carácter cuantitativo y dijo que por cada mujer que muere, 50 han sido mutiladas, 100 han tenido complicaciones graves y 1.000, complicaciones simples. ¿Eso significa que existe un estimativo del total de mujeres que se practican abortos en el país? ¿Hay un estimativo de la cantidad de abortos que se hacen en el país?

SEÑOR BRIOZZO.- Se podría hacer un estimativo. Dentro de nuestro equipo hay un grupo especial que trabaja en el marco de la antropología y la sociología y que ha desarrollado una serie de indicadores que le permitiría dar una idea preliminar del número de abortos provocados. Podría darles el dato de manera preliminar como insumo para la discusión. Ellos han llegado a la conclusión -reitero que esto todavía no ha sido publicado, por lo que es complicado para mí manejarlo en este ámbito- de que por cada nacimiento se producirían aproximadamente entre tres y cinco abortos provocados en el Uruguay. 

SEÑOR BRIOZZO.- En el Uruguay hubo 56.500 nacimientos en el año 2002.

SEÑOR PRESIDENTE.- Estaríamos hablando de 150.000 abortos.

SEÑOR BRIOZZO.- Esa sería la cifra aproximada, pero les pediría que la manejen con precaución.
En cuanto a la desigualdad del subsector público representado por el Pereira Rossell -que es el centro materno infantil de referencia- con respecto al resto de los centros de salud del Uruguay, hemos hecho una investigación que será publicada en una revista internacional el próximo mes -esto se muestra en la sexta diapositiva- y ésta nos lleva a plantear que la probabilidad de muerte materna en el Pereira Rossell es 2,64 veces más que en el resto del país y la probabilidad de que una mujer muera por aborto en el Pereira Rossell es 3,34 veces más que en el resto del país. Esto obvia otro tipo de comentarios con respecto a la inequidad que hay en el sistema uruguayo de salud por esta causa. Básica y descarnadamente se podría plantear que la posibilidad de practicarse un aborto en condiciones más o menos seguras, depende del acceso y la disponibilidad económica , ya sea en una clínica por métodos farmacológicos o, cuando no se dispone de los U$S 500 o U$S 600 que cuesta eso, terminar en un carnicero como lo hacen gran parte de estas mujeres, provocándose abortos por una infinidad de métodos que van desde la ingesta de soluciones de té con sustancias inimaginables como ruda, carachipitá u otros yuyos, la introducción de tallos de perejil a nivel del útero, la introducción de agujas de coser, etcétera, que creo que todos los conocemos.

La situación es tal que, en el séptimo gráfico que presento se puede observar que a nivel mundial el 13% de las mujeres mueren por aborto provocado. Esta cifra asciende al 21% en América Latina y en Sudamérica, al 24%. El Uruguay está por encima del promedio de América Latina con un 27,7% y hasta el año pasado era el país con el índice de muertes reportadas más alto en el hemisferio. El Pereira Rossell prácticamente dobla esta realidad con cifras solamente asemejables a las de algunos lugares de Etiopía y de Nigeria para los casos de muerte materna.

SEÑOR RIESGO.- Cuando el doctor dice que el Uruguay es uno de los países con mayores índices, ¿ello se debe a una razón de información de nuestro país o es por una realidad que tenemos frente al mundo?

SEÑOR BRIOZZO.- Es por una razón de realidad.

SEÑOR RIESGO.- La pregunta es por lo siguiente. Hay países donde el aborto es permitido y en los cuales existen estadísticas al respecto. Entonces, ¿en los países en que el aborto es permitido hay menos casos? ¿O lo que sucede es que aquí, por un problema social, el aborto se practica más? Pregunto esto porque también existen países con mayores problemas sociales y económicos que el nuestro; entonces, a veces, uno se permite la duda de si el nivel de información en esos países puede llegar a ser tan bueno como el que existe en el Uruguay. 

SEÑOR BRIOZZO.- Agradezco la pregunta porque este es un tema muy importante cuando se maneja el tema del aborto provocado.

En los lugares en que el aborto provocado es ilegal, hay un subregistro calculado por el que se sabe que de los abortos que se producen, hasta un 20% o un 30% no se declaran. Esto es así porque los sistemas de registro y la ilegalidad hacen que cualquiera que se involucre en estos casos pueda tener luego problemas derivados de tener que ir a declarar a un juzgado, etcétera. En consecuencia, existe un subregistro muy marcado.

Las cifras que tenemos aquí son las más optimistas que se pueden dar en el Uruguay, porque se relevan desde la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud Pública; probablemente, la cantidad de abortos sea mayor en el Uruguay. De hecho, en estas cifras que estamos manejando, por ejemplo, no se incluyó la muerte de la mujer que se encontró enterrada en la casa de una partera, que constituyó un caso muy resonante del año pasado. En el jardín de esa finca también se encontraron huesos de otras mujeres muertas que, probablemente, fueran uruguayas y que muy posiblemente hayan muerto en nuestro país.

Con respecto a lo que el señor Senador preguntaba acerca de las cifras, traje un pictograma donde se muestran los diferentes status de la declaración de aborto y los distintos porcentajes en el mundo de abortos provocados.

Probablemente nuestro país tenga una cifra de muertes por aborto tan alta debido a dos motivos. El primer aspecto que debemos tener en cuenta es que las mujeres no mueren durante el proceso de embarazo, parto y puerperio porque el sistema de salud uruguayo es bueno y esas mujeres pueden tener un buen control en dichas etapas. Tenemos una tasa de partos institucionales del 98%, es decir que prácticamente no hay ninguna posibilidad de que una mujer muera en el proceso del parto y, dado el personal técnico y paratécnico con el que contamos, tenemos un buen control de esas mujeres. Este beneficio derivado del buen control del embarazo que tenemos es lo que hace que cuando existe una causa -como el aborto- la misma se dispare porque queda excluida del sistema de salud. Esto no ocurre en otros países donde el aborto es menor en términos porcentuales -como sucede en Africa- porque ahí la situación sanitaria del control del embarazo, parto y puerperio es tan mala que el aborto sólo llega a ser un problema más. Eso a nivel mundial está representado por el porcentaje del 13% que mencioné anteriormente. 

En suma, con respecto a la situación uruguaya y para terminar el segundo bloque de mi exposición, quiero decir que sin lugar a dudas, para el Sindicato Médico del Uruguay, para la Sociedad de Ginecología y para la Facultad de Medicina, el aborto provocado en condiciones de riesgo constituye el principal problema de la salud materna en nuestro país; no existe ningún otro problema más importante que este para tratar y controlar. Probablemente, si pudiéramos controlar la morbilidad y la mortalidad causada por este flagelo, estaríamos abatiendo la mortalidad materna en los sectores socioeconómicos más desprotegidos en un 50%, lo que nos ubicaría a nivel internacional en cifras absolutamente comparables a las de Europa, Estados Unidos y Canadá, que es donde se dan los menores niveles de mortalidad materna.

¿Qué pasa con el tema de las leyes relativas al aborto provocado? En esta figura se muestra en verde los países en los que hay liberalidad total o parcial de la práctica del aborto; en naranja aquellos países en donde hay legislaciones no permisivas y en violeta aquellos en los que está absolutamente prohibido. 

Si ustedes relacionan los dos mapas que les mostré hoy, prácticamente se superponen: los países con mayor mortalidad materna son los que tienen legislaciones más restrictivas. Para demostrar esto no hace falta hacer ningún cálculo estadístico y, además, esto a nivel internacional es como un axioma, es decir que se maneja como una variable axiomática sin necesidad de demostrarlo porque es así. Igualmente quería mostrárselo porque resulta bastante gráfico al verlo.

Pero como todos sabemos, uno de los problemas potenciales que se plantea que pueden traer las leyes liberales es un aumento del índice de aborto; esto es una realidad concreta. En esto voy a hacer bastante hincapié porque hemos buscado bastante material y es con respecto al número de abortos cada 1.000 mujeres entre 15 y 44 años que es, de alguna manera, la edad reproductiva ampliada. En los gráficos se pueden observar los países con legislación liberal con respecto al aborto y los que tienen legislación restrictiva. Por ejemplo, Bélgica, con legislación liberal, tiene 6 abortos cada 1.000 mujeres, mientras que Perú tiene 56 abortos cada 1.000 mujeres con una legislación restrictiva. Hay que tener en cuenta que tienen sus registros. Esto hace -casi sin dudas- que en los países donde hay una práctica legal del aborto, la tasa de los mismos desciende. Inclusive esto se ha visto en términos temporales y al respecto traje la experiencia de dos países cercanos a nosotros, desde el punto de vista cultural, que son Italia y Francia. En los gráficos se puede observar que cuando en las décadas del 70 y 80, se legisla a favor de la liberalización del aborto en esos países, en primer lugar hay un leve incremento que es cuando se empiezan a registrar todos los casos ya que no es ilegal y no hay problemas. Y, en segundo término, hay un brusco descenso de las tasas de abortos en estos países. 

SEÑORA POU.- ¿Cuál es la explicación?

SEÑOR BRIOZZO.- La explicación es que, en general, todas las legislaciones liberales con respecto al aborto van unidas con planes de planificación familiar. Entonces, cuando la práctica del aborto se legisla, de alguna manera, liberalmente, eso abre la puerta de una serie de medidas de planificación familiar que hasta ese momento no se sabe por qué mecanismo no se ponen en práctica globalmente. Al respecto de eso es importante considerar que la práctica del aborto es el último recurso que se utiliza para el control de la natalidad; en nuestra población es así. Digo esto porque no hemos encontrado, en nuestra experiencia de 10 años como ginecólogo ni tampoco está reportado en la literatura internacional, que haya algún caso en donde las mujeres accedan felizmente a los abortos como método anticonceptivo. Hay sí un caso a nivel internacional en donde, a pesar de ser legal la práctica, existe un número muy alto de abortos -que lo ven en el pictograma que les acerqué- que es el caso de Cuba. Aparentemente eso es así por la mala disponibilidad de métodos anticonceptivos de calidad que se tienen. Entonces, se accede al aborto -yo nunca estuve pero aparentemente hay mucha liberalidad para acceder al mismo, inclusive, le denominan regulación menstrual- de manera muy fácil por la falta de disponibilidad de anticoncepción de calidad, es decir, el uso de anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos. Acá hay un aspecto importante que es el uso del condón, que es un tema cultural, como ustedes saben, y a las culturas latinas y a algunos sectores del Caribe, como que les cuesta mucho el uso del preservativo. Pero en todos los países del mundo, donde se liberaliza la práctica del aborto, por supuesto que se abaten las cifras de mortalidad y de morbilidad, pero también el número de abortos provocados. 

También les he traído -está en la última diapositiva que les alcancé- una relación entre países que seleccioné sobre la legislación y la ilegalidad, y la prevalencia de aborto entre mujeres de 15 a 44 años cada mil y, por último, las muertes maternas cada cien mil recién nacidos vivos. La relación es bastante clara en los países en donde el aborto es legal. Seleccioné a Túnez -el resto son países desarrollados y, de pronto, podría haber un elemento que interfiriera en el análisis- que, si bien no es un país desarrollado, tiene una legislación liberal con una tasa de abortos muy baja, de 9, y una mortalidad materna que no encontré registrada. En cambio, en países de América Latina en que la práctica es ilegal -aquí incluí a Nigeria- la tasa de abortos es mucho mayor y también la de muertes. Ahí figura Uruguay, en donde todavía no tenemos una clara visión; inclusive, en los registros internacionales no existe una idea de cuál es la tasa de abortos por cien mil nacidos vivos.

SEÑOR RIESGO.- El doctor Briozzo recién dijo -le pido que me disculpe si es una pregunta un poco ridícula, puesto que uno no es médico- que en los países en que el aborto había sido liberalizado, había descendido en cantidad debido a la implementación de planes familiares en los que se contemplaban distintos aspectos, pienso yo desde la educación hasta la adopción. Pregunto, entonces, si esos planes, en esa extensión, existen sólo en esos países en donde el aborto es permitido o hay alguna comparación con aquellos en los que el aborto no es permitido, si se aplica el mismo sistema y funciona de la misma manera.

SEÑOR BRIOZZO.- Es una pregunta muy difícil de contestar. Cuando la legislación es liberal con respecto a la salud sexual y reproductiva -es de lo que estamos hablando; antes se llamaba "planificación familiar", luego "maternidad y paternidad responsables" y todo estaría agrupado, repito, en salud sexual y reproductiva- y se aplican planes como los que refirió el señor Senador de anticoncepción, de adopción, etcétera, se hace en un marco en donde el aborto también es legal. En cambio, cuando es ilegal implicaría, según plantean algunos expertos, algo así como dejar de lado el tema de los derechos sexuales y reproductivos. A propósito de esto, voy a leer una frase -que creo es muy significativa- del ex Presidente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, quien plantea: "Las mujeres no se están muriendo a causa de enfermedades incurables; se están muriendo porque en ciertas sociedades aún no se ha decidido que vale la pena salvarles la vida". Esta es un poco la consigna que mueve, desde el punto de vista bioético, todo el accionar de esa Federación y también de la OMS y la OPS con respecto al tema.
Luego voy a relatar mi experiencia en estos dos años con respecto a la pregunta que hacía el señor Senador Riesgo, pero diría que los planes no se pueden aplicar completamente si no se abarca la globalidad, y esa globalidad llega al tema de la interrupción del embarazo.

SEÑOR PRESIDENTE.- ¿Estas cifras de mortalidad abarcan también a las mujeres en edad adolescente?

SEÑOR BRIOZZO.- Las tasas de mortalidad que estamos manejando son de mujeres entre 15 y 49 años, pero no abarcan a las más jóvenes. La adolescencia va de los 10 a los 19 años, y se divide en dos: adolescencia precoz, de 10 a 15 años, y la adolescencia propiamente dicha, de 15 a 19 años. Las tasas de mortalidad están calculadas en esta franja que va de 15 a 19 años.

También sabemos que hay muertes de niñas embarazadas entre 10 y 14 años, pero estos datos no están comprendidos en las tasas a las que hice referencia. Las adolescentes sufren más este tema, no porque se provoquen una mayor cantidad de abortos, en términos relativos, que las mujeres adultas, sino porque lo hacen en mayores condiciones de riesgo; tienen menos disponibilidad económica y deben ocultarlo no sólo de la comunidad, sino también de sus propios padres y hermanos. Entonces, no tienen a nadie a quien recurrir. Muchas veces lo hacen autoinfligiéndose maniobras, por esa sensación que tienen los adolescentes de inmortalidad que los caracteriza en esa etapa de la vida. Hemos visto casos muy graves en adolescentes a raíz de la práctica de abortos.

El Sindicato Médico del Uruguay, la Sociedad de Ginecología y la Facultad de Medicina estiman que una buena legislación sobre el tema salud sexual y reproductiva debe cumplir los dos objetivos siguientes: por un lado, disminuir el número de abortos en el contexto de políticas de anticoncepción, maternidad y paternidad elegidas y, por otro, disminuir la mortalidad materna en la etapa del preaborto, el manejo seguro del aborto y del postaborto. A nuestro juicio, esto es lo que correspondería desde el punto de vista sanitario para mejorar la situación. Ninguno de nosotros está a favor del aborto ni ve, podríamos decir, con buenos ojos la interrupción del embarazo. Cada vez más los obstetras nos estamos acostumbrando a atender recién nacidos de muy bajo peso; niños de 400 ó 500 gramos que antes morían indefectiblemente, hoy tienen muchas chances de salvarse en nuestras maternidades. Por lo tanto, para nosotros es muy difícil hablar del aborto, porque estamos en su contra. 

Pensamos que para disminuir el número de abortos, es necesario generar un marco legislativo que eche por tierra el oscurantismo, el miedo que existe actualmente, a fin de expresar las ideas claramente. Desde el año 2001, cuando se constató la epidemia de mortalidad materna en el Hospital Pereira Rossell, comenzamos a trabajar y elaboramos el libro, que ahora ponemos a disposición de los señores Senadores, que contiene las normativas de atención sanitaria. El Ministerio de Salud Pública no ha demostrado el más mínimo interés en la aprobación de esas normas. Lo hemos planteado en varias ocasiones e incluso hemos dialogado con los cuadros intermedios del Ministerio, pero estas disposiciones nunca se aplicaron como normativa de atención sanitaria. 

Lo que hemos comprendido en estos dos años -en ese entonces, no lo planteamos así, aunque ahora sí lo hacemos claramente- es que si no se permite un marco regulatorio que haga posible el desarrollo de las actividades que allí planteamos, es imposible llevarla adelante sólo como normativa de atención. Hace dos años nuestro grupo estaba convencido de que si se aplicaban las normativas planteadas, era posible abatir la mortalidad materna. Hoy nos damos cuenta de que no es así; que solamente con eso es imposible, ya que no se las puede aplicar si no hay un cambio en la legislación que nos habilite a actuar libremente con respecto a las consultas pre y post aborto, a la advertencia sobre los riesgos y a otros temas. 

La prevención, que es lo primero que buscamos para disminuir el número de abortos, va de la mano -como traté de demostrarlo con esta breve presentación- del cambio en el status jurídico de esta situación. Los datos nacionales e internacionales y la experiencia de nuestro grupo, lamentablemente, así lo indican. 

SEÑORA POU.- Permanentemente se está hablando del aborto en condiciones de riesgo. En un país con una legislación como la nuestra, ¿dónde se practican abortos en condiciones que no sean de riesgo?

SEÑOR BRIOZZO.- Según las informaciones que tenemos a través de las usuarias que se practican abortos sin riesgos, los mismos se llevarían a cabo en clínicas clandestinas por personal aparentemente entrenado que generalmente se presenta ante las pacientes como médicos, ginecólogos, que son quienes estarían capacitados para llevar a cabo maniobras de este tipo. Desde el punto de vista epidemiológico, el uso de la anestesia es un requerimiento que nos sirve para separar situaciones. Cuando en una clínica se da anestesia, probablemente se cuenta con los insumos necesarios para dar mayor seguridad que en otra donde no se la aplica. Todos conocemos estas situaciones, ya sea por lo que se ha publicado en la prensa o por entrevistas con las propias usuarias. Además de trabajar en la Facultad y en el Hospital Pereira Rossell, también lo hago en centros privados y conozco el caso de muchas pacientes que se han realizado abortos en condiciones seguras.

La otra forma de realizarse un aborto en condiciones seguras, sin necesidad de recurrir a una clínica, es a través de lo que se conoce como aborto farmacológico. Existe un fármaco llamado Bisoprostol, prostaglandina, que se utiliza para la úlcera gástrica, pero como efecto colateral tiene un aumento de la contractibilidad del útero. Dicho fármaco -está reportado en múltiples estudios a nivel internacional- colocado a nivel vaginal antes de las nueve semanas, produce, en las primeras veinticuatro horas, un sangrado indoloro similar al de una menstruación que en el 96% de los casos provoca la interrupción del embarazo o el aborto -para no andar con eufemismos- de manera segura, privada e indolora. Cabe destacar que se está utilizando en nuestro país. 

Toda esta información que estoy manejando figura en Internet; cualquier usuario puede conectarse a la red y en un buscador escribir "interrupción del embarazo farmacológico" y obtener todos los datos. En la última revisión que hice del tema hace dos semanas, encontré 406 publicaciones en las que se explica este método. En los países del primer mundo se lo utiliza; por ejemplo, en Francia a las adolescentes les dan la pastilla, se van para su casa, en la noche vuelven a la clínica para controlarse a través de una ecografía y si está todo bien se retiran con su método anticonceptivo. De esta forma, además, no hay necesidad de hacer un legrado, como sucedía antes.

SEÑORA POU.- Estaba mirando los gráficos y, al igual que al señor Senador, me llamó la atención el aumento que se dio en 2001. Más allá de que observé que se incrementaron también las circunstancias obstétricas indirectas -al igual que en 1998, por lo que no sé si eso puede aumentar la cifra total- quisiera saber si esto pudiera estar relacionado, de alguna manera, con la interrupción de algunos programas de la Fundación Hermógenes Álvarez y de todas esas instituciones que atendían sectores de bajos recursos e información.

SEÑOR BRIOZZO.- En realidad, no sabría decirle. Sí puedo informar que los planes del Ministerio -que son los que tienen más llegada a nivel de las clases económicas más deprimidas- han comenzado a tener problemas serios de insumos a partir del presente año. Tengo entendido que en 2001 hubo un desarrollo marcado de dichos planes.

En definitiva, no podría decir si el problema se debe a eso o a otra causa.

SEÑORA XAVIER.- Quisiera saber si ustedes tienen cifras acerca de cuántos abortos, aun siendo delito, se autorizan por razonas de salud de la madre o de la viabilidad del propio feto. Por otra parte, le pediría que repitiera las proyecciones que se hacen cuando hay una muerte materna.

SEÑOR BRIOZZO.- En lo que tiene que ver con las cifras del aborto, podríamos decir que en el Uruguay funciona una Comisión denominada el Comando de Lucha contra el Aborto Criminal, dependiente del Ministerio de Salud Pública. A ella se recurre, antes de las doce semanas, cuando hay diagnóstico de malformaciones fetales incompatibles con la vida o enfermedad materna grave que podría ponerse en riesgo por el aborto. En función de mi cargo de responsabilidad como Profesor Adjunto de la Maternidad del Pereira Rossell, no recuerdo que esa Comisión se haya expedido aprobando la interrupción de un embarazo. Allí se envía la comunicación y luego se procede de la manera que se considera adecuada; por su parte, ellos guardan la comunicación de lo que se hizo. Cabe aclarar que en estos casos tampoco se puede esperar mucho.

La mayoría de los diagnósticos de malformaciones severas se pueden hacer ahora por ecografía a las doce semanas y ese es un límite paradigmático para la interrupción del embarazo, porque hasta ese momento se puede hacer con bastante seguridad por vía vaginal. Luego de las doce semanas el tamaño del feto producto de la gestación hace que la interrupción desde el punto de vista técnico sea muy difícil. Recuerdo sí un caso aislado de una malformación severa como la anencefalia o falta de cerebro que se llevó a cabo más adelante, pero no tengo conocimiento de que esa Comisión se haya expedido sobre interrupciones precoces del embarazo. 

En lo que hace a la proyección, debo señalar que los datos que manejé son de seis "motherhood" de esta Fundación. Por cada muerte, 50 complicaciones graves llevaron a la mutilación, 100 complicaciones graves requirieron internación y 1.000 complicaciones leves que alejaron por un tiempo escaso a la mujer de su ámbito familiar o laboral. 

SEÑOR CORREA FREITAS.- Quisiera hacer una pregunta en relación a la cantidad de abortos que anualmente hay en nuestro país. De las cifras que se han manejado en el día de hoy se desprendería que en el Uruguay habría aproximadamente unos 150.000 abortos por año. ¿Eso es correcto?

SEÑOR BRIOZZO.- Sí, señor Senador, esa es una cifra aproximada.

SEÑOR CORREA FREITAS.- Entonces, quisiera saber cuántos de esos 150.000 abortos que se realizarían anualmente en el Uruguay se practican en condiciones de riesgo. En otro sentido, me gustaría saber si existen cifras que muestren cuántos abortos se hacen en condiciones que no son de riesgo. 

SEÑOR BRIOZZO.- No tenemos cifras, precisamente, porque la práctica del aborto es clandestina en el Uruguay y no hay registros. Exactamente, no sabemos qué pasa. 
Debo aclarar que anteriormente me referí a algunas clínicas, pero lo hice en forma indirecta; en lo personal, no las conozco. Como es obvio, el Ministerio no tiene control sanitario sobre las mismas. 

A su vez, el uso del bisoprostol está generalizado, pero no se puede saber cuántos de los que se venden se destinan a los abortos y cuántos para el tratamiento de úlceras gástricas. 
Frente a las prácticas del aborto clandestino en condiciones de mayor riesgo, por decirlo de alguna manera, es absolutamente imposible saber las cifras exactas desde la práctica misma; sí se pueden conocer a partir de la emergencia de las complicaciones que surgen, tal como lo vimos. 

SEÑOR CORREA FREITAS.- Se afirma que en los países en los que el aborto está legalizado esta práctica ha disminuido. Inclusive, se sabe que al principio los números aumentan pero después comienzan a disminuir. Frente a la cifra aproximada de 150.000 abortos anuales, ¿qué estimación tiene el Sindicato Médico o ustedes, los especialistas, con respecto a cuánto se reduciría la práctica del aborto en el Uruguay? 

SEÑOR BRIOZZO.- Realmente, no me he hecho esa pregunta, pero metodológicamente se podría hacer una estimación de acuerdo a lo que sucede en países con programas similares a los nuestros. 

En los países centrales europeos las legislaciones liberales son, sobre todo, de fines de la década del 70’ y de principios de 1980. Si bien en ese entonces todavía no se utilizaban métodos farmacológicos, se produjo una baja equivalente a tres veces. Pienso, pues, que se podría manejar una proyección similar en nuestro país; incluso, me animo a decir que podría bajar aún más. Digo esto porque, considerando que nuestro país tiene tres millones de habitantes, que la distancia más lejana es de 700 kilómetros y todos los médicos que hay por ahí, si pudiéramos generar planes de atención y de prevención del embarazo no deseado y si hubiera recursos para promoverlo, el aborto prácticamente podría estar destinado solamente a los casos de fallo de los métodos anticonceptivos. Esa es, precisamente, la realidad que hoy tienen los Países Bajos, esto es, Bélgica y Holanda y, en parte, España. Probablemente sea menor, porque muchas de las mujeres que vemos a diario quedar embarazadas sin desearlo, si bien al principio es un embarazo no planificado, luego lo aceptan. Eso forma parte de nuestra cultura, que creo que es diferente de la realidad de esos países que mencionaba, donde quizás el tema del aborto sea algo más cotidiano. En nuestro país siempre es vivido como una situación dramática y la mayoría de las mujeres que quedan embarazadas sin planificarlo, luego de una primera entrevista o de conversar con su pareja -cuando la tienen- lo aceptan y comienzan a controlarse. Pensamos que con la difusión de nuestras normativas se ha desestimulado la práctica del aborto en la mayoría de las usuarias que consultaron. O sea que el número de casos disminuiría tres o cuatro veces, dada la idiosincrasia de nuestro país y la situación relativamente favorable para trabajar en el sistema existente.

SEÑOR CORREA FREITAS.- La duda que me asalta en este momento es la siguiente. Por lo que nos dice el doctor Briozzo, las políticas del Ministerio de Salud Pública y del Estado en general, tendientes a evitar embarazos no deseados van directamente atadas a evitar el aborto. Entonces, pienso que al legalizar la práctica se va a lograr disminuir automáticamente la cantidad de abortos. En otros términos -el razonamiento que hago es, quizás, por el absurdo- si con la legislación vigente en el Uruguay -que no digo que sea buena, que no la apoyo; simplemente se trata de un razonamiento- que, como ha dicho un destacado penalista como el doctor Langón, es una legislación penal simbólica, se aplican las políticas sanitarias tendientes a evitar los embarazos no deseados, quisiera saber si eso no provoca una disminución de los abortos.

SEÑOR BRIOZZO.- Me parece que no es una legislación simbólica, porque esa realidad nos ubica hoy, en el mundo, entre los países que tienen al aborto como primera causa de mortalidad materna. O sea, no veo nada de simbólico en ese hecho, sino que es bastante real y concreto. Quienes vivimos a diario el drama de esas mujeres, lo sabemos, no tanto como ellas mismas, pero sí muy bien. Reitero: no es simbólico. Quizá sí lo sea para los sectores socioeconómicos pudientes, que pueden acceder a condiciones seguras, pero para la mujer que vive en condiciones sanitarias, sociales y culturales pauperizadas no es simbólico. Se trata de una triste realidad y de un riesgo grave de su vida. Probablemente, el mayor riesgo de vida que tienen las mujeres jóvenes y pobres en el país es el de morir por la práctica de un aborto.

Con respecto a las políticas sanitarias, el Uruguay tiene toda una serie de normativas de atención sanitaria que apuntan al correcto control del embarazo, del parto y del puerperio, y a la provisión de métodos de anticoncepción. Pero, al excluir específicamente el tema de la interrupción voluntaria del embarazo, el resultado es el que está a la vista. Tenemos una tasa de mortalidad materna de 2,3 cada 100.000, que es comparable con la de los países desarrollados pero, en la contracara, lo que queda excluido es la primera causa de muerte materna y, probablemente, nos ubica entre los primeros países del mundo. Es decir que, desde el punto de vista numérico, está bastante claro que, si no hay cambios integrales de las políticas de salud, no se va a lograr el objetivo de reducir esa cifra. Probablemente, el resto de los indicadores no se pueda mejorar mucho más, pero en este caso es indudable que se podría abatir el número de abortos y las complicaciones que la práctica peligrosa conlleva.

SEÑOR HERRERA.- En lo personal, no integro esta Comisión; estoy asistiendo porque me interesa mucho el tema y confieso que estoy impactado porque, honestamente, no conocía algunos datos que ha suministrado el doctor Briozzo. 150.000 abortos en el Uruguay es, aproximadamente, un 5% del total de la población, considerando que somos poco más de 3.000.000 de habitantes. Pero, si consideramos la población femenina mayor de 12 años -que es la que hay que tomar en cuenta, porque los hombres no nos practicamos abortos y las niñas menores de 12 años tampoco, salvo algún caso excepcional de precocidad- estamos hablando de un porcentaje muy superior al 5%, quizás más del doble. Entonces, mi primera pregunta es: ¿ cómo se ubica esa cifra en el comparativo internacional?, y pido disculpas porque, de pronto, esa información ya está en poder de la Comisión.

En segundo lugar, confieso que ignoraba que existiera un antiácido con esas propiedades. Quisiera saber qué tipo de pastilla es, y si es de venta libre o necesita receta médica.

SEÑOR BRIOZZO.- Con respecto al número de abortos en el Uruguay, lo manejé como una cifra condicionada a los resultados de la investigación del grupo que trabaja junto a nosotros; que tiene un vínculo antropológico y sociológico, mucho más que médico; y que en breve va a sacar el resultado. Pero es una cifra muy estimativa y, probablemente, sea similar a la del resto de los países donde la práctica es ilegal. En efecto, en los países donde la práctica es legal las cifras de abortos provocados son muy escasas y en aquellos donde la práctica es ilegal el porcentaje es mucho mayor. De manera que no llamaría mucho la atención que la cifra estuviera en ese entorno: 100.000 ó 150.000.

En cuanto a la segunda pregunta, la droga se llama "misoprostol" y su nombre comercial es "Cytotec". Hay un problema en este momento con la licencia de la importación, pero es de venta absolutamente libre.

Los reportes internacionales a que me referí indican que hay aproximadamente 400 citas bibliográficas en Internet que explican que colocando estas pastillas luego de humedecerlas a nivel vaginal como si fueran un óvulo, se produce el aborto en las primeras 24 horas -antes de las nueve semanas- en el 96% de los casos y en condiciones absolutamente seguras, porque es como una menstruación, totalmente privadas en razón de que esto se puede hacer en su casa e, incluso, en forma indolora.

SEÑOR RIESGO.- El doctor Briozzo dijo que Uruguay está dentro de los primeros lugares del mundo en el tema muerte por aborto. Aparte del número, citó en forma condicional los 150.000 casos y dijo, a su vez, que por cada nacimiento hay de tres a cinco abortos, por lo que podríamos estar en un mínimo de 150.000 o más. Obviamente, siempre estamos hablando de estas cifras en forma condicional mientras que las mismas así lo estén. Ahora bien, acepto que las razones de los 150.000 puede ser muy variada, donde probablemente el tema socioeconómico sea una de ellas, pero en ese porcentaje que se maneja, ¿existe un listado de razones que los médicos hayan extractado? 
Dejo planteada esta pregunta y luego formularé otra que no tiene relación ninguna con esta.

SEÑOR BRIOZZO.- Justamente he traído un repartido para leer a los miembros de la Comisión que habla del impacto social y económico del aborto en condiciones de riesgo, donde se enumeran una serie de causas que también las vemos aquí. Son las siguientes: 1) opción sexual o violación; 2) problemas de salud mental o físico que ponen en peligro la vida o la salud de la mujer o del feto; 3) fallo anticonceptivo; 4) abandono de una relación o una relación inestable; 5) limitaciones económicas; 6) juventud; 7) deseo de continuar los estudios; 8) soltería; 9) tener demasiados hijos; 10) no desear tener un hijo. 

Estas categorías que plantea esta organización a nivel mundial son también las que tenemos habitualmente acá. Probablemente en este caso tengamos que hablar nuevamente en forma condicional en cuanto a que el número de abortos en las clases socioeconómicas más desprotegidas sea menor que en las altas. En términos comparativos, entonces, quizás sea menor la cantidad de abortos que hay a nivel de los sectores económicos más pobres. El problema es que son ellas las que cargan en sus espaldas la injusticia de la situación y las que tienen, a pesar de tener un número menor de abortos provocados, un número mucho mayor de complicaciones. Cabe reflexionar que en condiciones seguras la práctica de un aborto tiene menor riesgo que una inyección de penicilina. 

SEÑOR PRESIDENTE.- Quisiera preguntarle al doctor Briozzo si el tipo de lectura que dio tiene un orden jerárquico.

SEÑOR BRIOZZO.- No, señor Presidente, sólo son causas genéricas. 

SEÑOR RIESGO.- Voy a formular una pregunta al final de esta alocución, por lo tanto, no quiero que lo primero que voy a decir sea confirmado por el doctor. El doctor Briozzo dio razones médicas dentro del listado de razones. En este sentido quiero ser sincero. Dentro de los lugares en los que se deben hacer abortos sin condiciones de riesgo, es decir sin peligro, no creo que estén únicamente las clínicas clandestinas. Hablo solo por mí y no estoy formulando una pregunta. ¿Por qué planteo esto? Porque le voy a plantear al doctor una interrogante de corte médico; en realidad, quisiera saber qué es un legrado, para qué se practica y si existe un registro de la cantidad que se llevan a cabo en los sanatorios y hospitales del país.

SEÑOR BRIOZZO.- El legrado consiste en el pasaje de un instrumento -que puede ser metálico o un tubo para aspirar el contenido del útero- dentro del útero. Este procedimiento se puede realizar en mujeres embarazadas o que no lo están. Pero como estamos hablando de las mujeres embarazadas, podemos decir que es un procedimiento que se realiza para la evacuación del útero cuando se produce un aborto incompleto -tal como se lo denomina- es decir, cuando por razones naturales se pierde el embarazo. Dicha técnica instrumentalmente se parece mucho a lo que en forma habitual hacemos de mañana cuando sacamos la yerba del mate, básicamente es así. 

En cuanto al registro de los legrados, por supuesto que lo hay en los libros de block quirúrgico de todos los hospitales, mutualistas y sanatorios del país. Reitero que allí queda registrado el número total de los legrados que se llevan a cabo.

SEÑOR RIESGO.- El doctor Briozzo hizo una división entre mujeres embarazadas y las que no lo están y explicó las razones por las cuales se aplica la dicha técnica en las primeras. Desearía que me informara sobre lo que sucede con las mujeres presuntamente no embarazadas.

SEÑOR BRIOZZO.- El legrado es un método para sacar una biopsia de la parte interna del útero que se llama endometrio y con su aplicación se descartan patologías. El riesgo más grande es el cáncer de endometrio que es una patología frecuente. Concretamente, es la tercera causa de cáncer ginecológico en el Uruguay; primero está el cáncer de mama, luego el de cuello del útero y, reitero, tercero el de endometrio. Esta es una patología que aumenta su prevalencia entre los 45 y 50 años y se caracteriza por la presencia de un sangrado irregular entre una serie de síntomas y requiere de este estudio para poder evaluar la biopsia y constatar la presencia o no de alguna enfermedad maligna. 

SEÑOR RIESGO.- ¿Se puede aplicar el método en mujeres que tienen 20 años?

SEÑOR BRIOZZO.- No, con 20 años, generalmente no se utiliza como método diagnóstico. Se aplican otros métodos como, por ejemplo, la histeroscopía que es un estudio que se hace por una fibra óptica y se ve la imagen de la parte interna del útero en una televisión. Cabe destacar que la posibilidad de tener un cáncer de endometrio a los 20 años de edad es muy baja.

SEÑOR RIESGO.- Si no entendí mal -parto de la base de que no soy médico- el doctor Briozzo dice que en la mujer no embarazada las razones básicas por las cuales se haría un legrado serían las mencionadas anteriormente.

SEÑOR BRIOZO.- Básicamente es así, señor Senador.

SEÑORA XAVIER.- Actualmente no sé como están las cosas, ya que ha habido muchos adelantos científicos, pero, por lo menos hace un tiempo en ciclos anómalos, donde había un crecimiento importante del endometrio que no respondían al tratamiento farmacológico era indicado un legrado como terapéutico.

SEÑOR BRIOZZO.- Puede ser una alternativa si no se dispone de la histeroscopía. Con este procedimiento lo que se hace es una resección con un asa que tiene el histeroscopio y que muchas veces no requiere de un instrumento tan cruento como es el legrado. Esta técnica no está generalizada porque no hay igual acceso en el ámbito público y privado. En este último, generalmente se hace, sucediendo lo contrario en el público.

Con respecto a desde qué año se está implementando la técnica, el primer curso de histeroscopía se realizó en el año 1993 y se empezó a aplicar desde el año 1995 ó 1996.

SEÑOR RIESGO.- El doctor Briozzo trajo algunas planillas a la Comisión, como algunos de los integrantes no las tenemos pediría a la Mesa que nos las hiciera llegar.

SEÑOR PRESIDENTE.- Agradecemos al doctor Briozzo la información que ha brindado a la Comisión.

SEÑOR BRIOZZO.- Espero que la documentación que les he aportado les sea de utilidad en su trabajo.

(Se retira de Sala el doctor Briozzo, representante del Sindicato Médico del Uruguay)

(Así se hace. Es la hora 14 y 14 minutos)